山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表.docxVIP

山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 民族 近期二寸免冠 毕业学校 及专业 学历 正面半身照片 身份证号码 执业机构名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 证书编码 医师 资格 □执业医师 □临床 □中医 级别 类别 □口腔 证书 □公共卫生 □执业助理医师 □ 本人申请 签名： 年 月 日 签 字 遗失作废公告 刊登报刊名及 时 间 单位审核 确认意见 年 月 日 县( 区、市） 生局意见 年 月 日 市卫生局 意 见 年 月 日 说明： 1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。 2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生 山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 民族 近期二寸免冠 毕业学校 及专业 学历 正面半身照片 身份证号码 执业机构名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 证书编码 医师 资格 □执业医师 □临床 □中医 级别 类别 □口腔 证书 □公共卫生 □执业助理医师 □ 原信息内容 更正后 信息内容 本人申请签字 签名： 年 月 日 单位审核确认 意 见 年 月 日 县( 区、市) 生 局意见 年 月 日 市卫生局 意 见 年 月 日 说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。