循环系统疾病1.docVIP

PAGE PAGE 13 循环系统疾病 充血性心力衰竭 心力衰竭（简称心衰）是由于各种病因致心肌病变或心脏负荷过重，心肌收缩功能和（或）舒张功能减退，心排血量减少，以致不能满足机体代谢的需要，通过神经内分泌变化，发生一系列的病理生理反应，临床上出现以肺循环和（或）体循环瘀血及器官组织血液灌注不足的综合征。常见的诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、妊娠或分娩、洋地黄服用过量等。根据发病的情况可分为收缩功能衰竭和舒张功能衰竭。 慢性心力衰竭 【诊　断】 左心衰竭　多见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全等。急性肾小球肾炎和风湿性心肌炎是儿童和青少年引起左心衰竭的常见原因。二尖瓣狭窄和关闭不全是引起左心房衰竭的常见原因。临床主要为肺循环淤血的表现。 症状：①呼吸困难。是左心衰竭最早最常见的症状，轻者仅在劳动时发生，或表现为阵发性夜间呼吸困难；重者休息时也有呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。②咳嗽、咯血。③乏力、倦怠、心悸，严重脑缺氧时，可出现、烦躁、意识丧失等。 体征：除原有心脏病的体征外，可有心率增快，舒张早期奔马律、交替脉、肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺基底部闻及湿啰音。少数患者可产生胸水，右侧多见。 辅助检查：①X线示心影增大，肺门阴影扩大，肺静脉淤血、肺动脉血液重新分布。②心电图可示左室肥厚及ST及T改变。③超声心动图示左心室内径增大，室壁活动振幅减低。收缩功能减退者，左室射血分值＜0.50，往往＜0.40。舒张功能减退者，可见E/A＜1。④血流动力学监测，左室舒张末压常高于2.0kPa(15mmHg)，如高于4.0kPa(30mmHg)即可发生肺水肿。正常不超过1.6kPa(12mmHg)。⑤血循环时间测定不臂－舌循环时间延长（正常值为8～16秒）。 右心衰竭　常继发于左心衰竭，为全心衰竭的一部分。单纯右心衰竭多因急性右室心肌梗死，急、慢性肺源性心脏病所引起。临床主要为体循环淤血的表现。 症状：食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛、尿少、夜尿多、失眠，重者可发生精神错乱等。 体征：水肿多出现于躯体的下垂部位，重者可至全身，少数病人可出现胸水、腹水；紫绀见于指端、口唇和耳廓等部位，较左心衰竭时明显；颈静脉怒张，肝静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后期可发展为心源性肝硬化，出现黄疸；心脏体征：心浊音界向两侧增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。 辅助检查：①X线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。②中心静脉压增高，常超过1.4kPa(14cmH2o)，［正常值(6～12cmH2o)］。③臂－肺循环时间延长（正常值4～8秒），如伴有左心衰竭，则臂－舌循环时间也延长。 全心衰竭　同时存在左、右心衰的临床表现，早期可表现为左或右心衰竭。 　　无症状心衰，也称隐匿性心衰，是早期心衰或有症状心衰好转后的无症状期心衰。 鉴别诊断　左心衰竭需与支气管及肺部疾病鉴别；右心衰竭及全心衰竭时，需与心包疾病、肝硬化等鉴别。 【治　疗】 减轻心脏负荷 休息：限制体力活动，重者应卧床休息，必要时可用小剂量地西泮（安定）、氯氮卓（利眠宁）等镇静剂。 限制钠盐摄入：适当限制钠盐。对大量利尿的病人食盐摄入量不必限制过严。 利尿剂：①噻嗪类和氯噻酮。常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg～50mg，1～2次/日，口服。②高效利尿剂。呋塞米（速尿）20mg～40mg，1～2次/日，肌注或静注。布美他尼（丁尿胺）1mg～2mg/日，顿服或分2次口服。依他尼酸（利尿酸钠）25mg～50mg，1次/日，静注。③保钾利尿剂。常用螺内酯（安体舒通）20mg～40mg，3～4次/日，口服；氨苯喋啶50mg，3次/日，口服。本类药与上述排钾利尿剂合用，可增强利尿，防止低血钾。 　　利尿剂须注意合理应用，观察出入量，防止血容量降低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。 血管扩张剂：主要是通过其对阻力血管和容量血管的直接或间接扩张作用，减轻心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，增加心排血量。临床常用的血管扩张剂及其对血流动力学的影响详见表38－1。 表38－1　常用血管扩张剂及对血流影响 药名 剂量 给药途径 静脉张力 小动脉阻力 心率 动脉压 心搏量 左室充盈量 硝普钠 8μg～300μg/分 静脉滴入 ↓↓ ↓↓ － ↓ ↑↑ ↓↓ 酚妥拉明 0.05mg～0.1mg/分开始10μg/分 静脉滴入 静脉滴入 ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↑ － ↓ ↓ ↑↑ ↑ ↓↓ ↓↓ 硝酸甘油 0.05mg～0.1mg/分 12.5mg～50mg/分 舌下含化 局部涂 ↓↓ ↓↓ － － － － － － － － ↓↓ 硝酸异山梨醇酯（消心痛） 5mg～10mg 3～4次/日，口服 ↓↓ －↓ － － －↑