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PCI 术后的综合治疗 2 主要内容 ? PCI 术后冠脉再狭窄的流行病学 ? PCI 术后综合治疗的重要性 ? PCI 术后 ABCDE 治疗策略 ? PCI 术后的心脏康复治疗 5 、总结 3 PCI 后的流行病学资料 ? 目前全世界每年有大约超过 200 万冠心病需要 PCI ， 70% 的 PC Ｉ需要 植入支架 ? 支架后 6 个月内再狭窄高达 20%-30% （管腔净丢失率 ≥50 % ）。 ? 药物支架可降低早期支架内再狭窄，但远期血栓发生率高于裸支架。 ? 支架后再狭窄在第 1 个月不常见，在 3 个月时达到高峰，在 3-6 个月是 平台期， 12 个月后不常见 ? 支架后大部分病人 10 年内再次住院治疗，大约有 10% 的病人需要再次 植入支架。 潘长江等 . 中华生物医学工程杂志 2004; 23(2): 152 ． Elezi S, et al. Circulation 1998; 98(18): 1875-80. 4 PCI 术后综合治疗重要性 动脉硬化是全身性疾病， PCI 只是局部治 疗且存在一定的并发症，系统性的长期的综合 治疗是问题的关键。大量临床试验证实，对于 PCI 术后患者积极控制危险因素，能够提高生 存率，降低心脏事件复发，改善生活质量。 PCI 后的综合治疗 -ABCDE 方案 ? A – 抗血小板制剂 ( 阿斯匹林和氯吡格雷）， ACEI 或 ARB ， 辅助治疗（正性肌力药，如左西孟旦等纠正并发性心衰） ? B - β -blocker （ β 受体阻滞剂）， Blood pressure control （ 控制血压）； ? C - Cholesterol lowing （“他汀”类降低总胆固醇和低密度 脂蛋白胆固醇）， Cigarette quiting （完全戒烟）； ? D - Diabetes control （控制糖尿病， Diet （合理饮食）； ? E – Exercise （适度锻炼）， Education 健康知识普及教育 。 A1 、抗血小板药物的应用 PCI 使血管内皮受到破坏，可引发血小板的 黏附和聚集，形成血栓，同时凝血系统的激活使 血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也 可激活血小板，增加急性、亚急性和晚期血栓发 生率，可引起 MI 和猝死。 阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为 PCI 术后的标准治疗，推荐应用 1 年以上，然后长 期阿司匹林治疗。使用抗血小板制剂时，特别在 前 3 个月注意胃肠反应，防止上消化道出血，必要 时采用抗酸剂或胃粘膜保护剂。 A2 、 ACEI 或 ARB 的应用 ACC/AHA 在慢性稳定型心绞痛治疗指南建 议，所有冠心病患者包括 PCI 术后的患者均应接 受 ACEI 或 ARB 治疗。 ACEI 或 ARB 具有抗动脉硬化、抗血管紧张 素Ⅱ及肾上腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗 等作用，并有抑制缓激肽及前列环素的降解、减 慢心率的作用。可预防或逆转左室肥厚，改善左 室重构，预防心律失常，保护心功能或防治心力 衰竭。 Burnier M et al. Lancet . 2000;355:637 – 645. 血管收缩异常 SNS 兴奋 醛固酮 加压素 胶原质 血管收缩 PAI-1/ 血栓形成 血小板聚集 超氧化物生成 内皮素 血管平滑肌增殖 肌细胞生长 Ang II Ang II 在支架内再狭窄 的发生进程中起重要作用 A3 辅助药物 ? 不少患者术前心梗合并心衰或者术后由于心肌受 损成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围 循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿等心衰症状。 ? 常规使用西地兰等正性肌力药处理心衰，但心梗 患者需慎用可能增加心肌氧耗的正性肌力药。左 西孟旦（ IIa 类 C 级）作为新型强心扩管药，不增 加心肌氧耗，可以用于冠心病心衰患者。 Ｂ１、 β - 受体阻滞剂的应用 β - 受体阻滞剂在冠心病的二级预防中，减少 全因与心性死亡、复发的非致命性 MI 和猝死发生 率的证据充分。 β - 受体阻滞剂可降低 PCI 围术期恶性心律失常 和心脏酶和标志物的释放，改善随访时的左