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附件 4
保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表
姓名 性别 出生年月
身份证号码 个人电话
社区、高校、村委会
医疗保险编号
单位电话
( 社会保障卡号 )
本次申报的
门诊特殊疾病
病种
本次提供申报
门诊特殊疾病的
资料
社区、高校、村委会意见 专家组意见
（章）
年 月 日 年 月 日
鉴 定 单 位
意 见
（章）
年 月 日
注： 1、此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。
2 、申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。
3、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。
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