护理安全不良事件分析与管理 课件.ppt

护理安全（不良）事件分析与管理 郑州郑飞医院 郝仙巧 护理安全 ? 是医院安全的重要组成部分 ? 包括护理工作中的护士安全和患者安全 ? 涉及护理工作场所中的各类安全问题 患者安全 2006 年国际护士节主题 保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全 卫生部医院管理年核心内容 2009 年卫生部医院管理年 保障医疗安全 患者安全目标 ? 有主动上报医疗安全（不良）事件的制度和流程 ? 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件 报告系统》网上自愿报告活动 ? 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管 理 三级综合医院评审标准实施细则 三级综合医院评审标准实施细则 有 主 动 上 报 医 疗 安 全 （不良）事件的制度和 流程 C ? 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程 ? 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 ? 有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件 ? 每百张床位年报告 ≥ 10 件 ? 医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100% B ? 有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件 ? 有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件 ? 对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施 ? 每百张床位年报告 ≥ 15 件 ? 全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100% A ? 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库 ? 每百张床位年报告 ≥ 20 件 ? 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率 三级综合医院评审标准实施细则 有激励措施鼓 励医务人员参 加《医疗安全 （不良）事件 报告系统》网 上自愿报告活 动 C ? 建立有医务人员主动报告的激励机制 ? 对不良事件呈报实行非惩罚制度 ? 严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》 的规定 B ? 激励措施有效执行 ? 使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》 报告 A ? 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医 疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接 三级综合医院评审标准实施细则 定期分析医疗安全信 息，利用信息资源改 进医疗安全管理 C ? 定期分析安全信息 ? 对重大 ( 不良 ) 安全事件进行根本原因分析 B ? 利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施 ? 对改进措施的执行情况进行评估 A ? 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医 院患者安全管理方案或制度规范。 关键环节 关键环节 护理不良事件 在护理过程中发生的、不在 计划中的、未预计到的或通常不 希望发生的事件，包括患者在住 院期间发生德跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非正常的护 理意外事件。 分级 结果 0 事件在执行前被制止 Ⅰ 事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ 轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察 Ⅲ 中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理 Ⅳ 重度伤害，生命体征明显改变，需 提升护理级别及紧急处理，延长疾 病康复进程 Ⅴ 永久性功能丧失 Ⅵ 死亡 分类 内容 药物类 用药名称、时间、剂量等。 管道类 非计划性拔管、导管滑脱等 皮肤类 压疮、医源性皮肤损伤等 标本类 患者身份识别错误、采集方法等。 操作类 操作流程错误、部位错误等。 输血类 患者身份识别错误、血标本采集方法错误等 坠床类 / 跌倒类 健康状况所致；环境所致等。 意外事件 患者烧伤、烫伤等。 不良事件的分类及名称（举例） ? 护理人员配置不足 ? 患者身份识别制度不到位 ? 对病人观察评估不及时、不全面 ? 护士培训不足，缺乏专业知识 ? 护士责任心不强 ? 护患沟通不到位 影响不良事件发生的因素 人总会犯错！ 护理不良事件上报 一旦发生护理安全（不良） 事件，如何做？ 护理安全（不良）事件报告制度 1 、护理质量管理制度（护理核心制度） 2 、病房管理制度（护理核心制度） 3 、抢救工作制度（护理核心制度） 4 、护理分级（ WS/T 431 — 2013 ）（护理核心制度） 5