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胆道感染 郑志伟 一、急性胆囊炎 ? 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和 （或）细菌性炎症，约 95% 的病人合并 胆囊结石，称结石性胆囊炎， 5% 病人未 合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。 急性结石性胆囊炎 ? 一、病因： ? ①胆囊管梗阻： ? 结石嵌顿梗阻 , 嵌顿胆囊结石机械刺激 , 胆囊管炎症 水肿→胆汁滞留 , 水分吸收→胆汁浓缩→高浓度胆盐具 有细胞毒性 , 溶解细胞膜中脂类→细胞损害→加重粘膜 的炎症 , 水肿甚至坏死。 ? ②细菌感染： ? 肠内细菌→逆行进入胆道→胆囊,→经血循环，淋 巴→胆囊 主要为 G- ，以大肠杆菌最常见 , 其它有克雷伯菌、 肠球菌、铜绿假单孢菌等，厌氧菌也较常见。有报告 30% 胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌 DNA （胆道逆流） ? 二病理 ： ? 1. 急性单纯性胆囊炎 ? →开始胆囊管梗阻，胆囊肿大压力↑粘膜充血水肿，渗出 ? 增加 ? 2. 急性化脓性胆囊炎 ? （梗阻未解除，炎症控制，病变波及肿囊全层，胆囊壁增 ? 厚，血管扩张，浆膜面纤维素及脓性渗出物） ? 3. 急性坏疸性胆囊炎 ? （梗阻未解除，压力继续增高，胆囊壁张力高，血管受压血 ? 供障碍，胆囊缺血坏死） ? 4. 坏疸穿孔 多发生在胆囊底部，颈部 △梗阻解除，炎症消退→恢复原来结构 △反复发作→胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化 , ? 急性胆囊炎 粘膜消失→慢性胆囊炎甚至萎缩。 ? △脓液进入胆管胰管→胆管炎，胰腺炎 ? △结石压迫与炎症浸润→胆囊胃肠道瘘，炎症迅速 ? 消退 ? 三、临床表现： ? 女性多见 男：女＜ 50 岁 1 ： 3 ＞ 50 岁 1 ： 1.5 ? 1. 症状 ： ? （ 1 ） 突发右上腹阵发性绞痛 ： 急性发作主要是上腹 部疼痛，上腹胀痛不适 - 阵发性绞痛 - 持续性疼痛阵发性加剧。 饱 餐 , 进食油腻食物诱发 , 夜间发作常见 . 疼痛向右肩部 , 肩岬部 , 背部放射 . 伴恶心、呕吐、厌食、便秘等 , 几乎每个急性发作病人都有疼痛 , 如无疼 痛 , 则排除本病。 ? （ 2 ） 轻、中度发热 , 无畏寒 , 如出现寒战高热 → 病情加重或出现并发症 , 如胆囊坏疽、穿孔、积脓 , 或合并胆管炎 . ? （ 3 ） 轻度黄疸 ， 占 10%-20% ，可能是胆红素通过受损粘膜吸收 而致 . 或邻近炎症 ,Oddi 括约肌痉挛而致 . ? 10-15% 病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续 , 表示胆总管梗阻可能。 2. 体格检查： （ 1 ）右上腹不同程度、范围的压痛 , 反跳痛 , 肌紧张， Murphy 征（＋） . （ 2 ）扪及胀大、触痛胆囊； （ 3 ）胆囊 发展慢 大网膜包绕 , 形成边界不清 / 固定压痛性包块。 病变发展快 胆囊坏疽穿孔→弥漫性腹膜炎 3. 实验室检查： WBC↑ 85% 轻度↑（ 12-15 × 10 9 /L ）；SGPT↑AKP↑； Tbili↑（ 50% ）；淀粉酶↑（占 1/3 ） 4. 影像学： 彩超： 胆囊增大，壁增厚，甚至双边征，胆囊内结石光团。对急性胆囊 炎准确率 85%-95% 。 CT MRI 均能辅助诊断 99m TC-EHIDA 扫描 （ 对症状不典型病人） 急性胆囊炎 , 胆囊管因梗阻 不显影 , 敏感性 97% ，特异性 87% ； 如果胆囊 显影 ， 95% 病人排除急性胆囊炎。 急性化脓性胆囊炎双边征 急性化脓性胆囊炎脓性胆汁回声 急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 ? 四、诊断，鉴别诊断： 典型临床表现＋实 验室检查＋影像学。 ? 鉴别： 消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位 阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小 肠憩室穿孔、右侧肺炎，胸膜炎、肝炎等。 ?