冠（桥）修复知情同意书.docVIP

冠（桥）修复知情同意书 姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________ 1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本机构医生不能为您提供服务。 2.牙齿结构的减少：为了替代龋坏或受到其他创伤的牙齿，有必要磨改现有的牙齿以放置冠或桥体。备牙尽量保守。备牙通常需要麻醉。有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。 3.敏感：通常，在为放置冠或桥体而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。 4.基牙可能需要根管治疗：进行冠修复的牙髓炎或牙髓变性。牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而受创。通常有必要对这些牙进行根管治疗。如果在戴冠之后牙齿长期太敏感，可能有必要进行根管治疗。 5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。请填写：_________________________________________。 6.冠（桥）修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。 7.在戴牙前您有充足的时间审视修复体的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。建议您仔细研究制作好的修复体，确实满意后，再请医生粘结固定。您同意粘结视为对现修复体效果的认可。一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。 8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为： 上颌：_______________________________________ 下颌：_______________________________________ 9．经双方协商后，一致同意确定修复体的材料和种类： _____________________________________________ 10.本次冠（桥）修复的费用为：_______________元。 11.为了修复设计、治疗的连贯性，未经主诊医生同意，请勿让其它医疗机参与修复。否则，恕本机构不能确保修复质量。 12.您应遵守医嘱，配合治疗，定时复诊。为您做好后期服务是主诊医生的责任，希望您能珍惜您的权利，多与医生联系，经常通报情况。为了您的牙齿健康，建议您每半年做一次全面的口腔检查。 14.本机构的固定修复免费保修时间为_______年。 15.备注： 我同意我已阅读并理解了这份修复知情同意书。我有机会提问并知情关于修复、修复风险及替代疗法。充分考虑这些信息之后，我在此同意上述的牙髓治疗。 顾客及监护人签字：___________________ 日期：_____________ 护士签字：___________________ 日期：_____________ 医生签字：___________________ 日期：_____________