损伤控制理伦在多发伤救治中的应用.ppt

损伤控制理伦在多发伤救治中的应用 目录 1、多发伤与多发骨折的概念 2、DCS概念 3、DCS理论的形成 4、DCS理论基础 5、DCS适应症 6、DCS的实施 1、多发伤 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。 6大解剖部位中≥2个部位 头颅伤 骨盆等多处骨折 胸部伤 多发骨折 24部分：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部分，其他如肩括锁骨及肩胛骨在内、肱骨干、肘、尺桡骨、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨及踝足部等皆为双侧，每一侧为一个独立的部分。 同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、盖氏骨折(Galeazzi骨折)等，按单一损伤计算，不算多发骨折。 Damage control surgery （DCS） 损伤控制性外科 Damage control operation（DCO） 损伤控制性手术 或称 2、损伤控制理论的概念 DCS包括损伤救治全过程，有院前和院内；分级救治。主要分为： 损伤控制性诊断 四个原则： 1、严重伤优先处理 2、不必因诊断不明确而延误有效的治疗 3、详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始是不必须的 4、选择必须检查项目并合理安排检查顺序 损伤控制性手术： 既不同于复杂确定性手术、也不同于一般急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极具实用价值的外科原则，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急手术处理致命性创伤。 把存活率放在中心地位 放弃追求一次性手术成功的传统手术模式 欧美及日本等国家已作为严重创伤救治的原则 核心 DCS起源 DCS提出 3、DCS理论的形成 DCS的起源 起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战致越南战争期间，由于战争，一时间可能产生大批的伤员，加上条件限制，分级救治和II期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序 雏形 60、70年代，手术技巧的进步，麻醉、ICU发展，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，抛弃“填塞”手术，而对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术。使创伤期确定性治疗的概念风靡一时。 80年代，人们总结上述治疗，惊奇的发现，技术提高但患者的死亡率却没有明显降低，相反，复杂困难高风险的手术，长时间的麻醉，加重患者内环境的紊乱，而引发术后MOF等并发症是导致患者死亡的主要原因。 DCS的提出 改变外科医生“二进宫”禁忌概念 “留住青山，才有柴烧” 叶汉伦术后X片，一次手术固定肋骨，一次手术固定胸椎 4、DCS的理论基础 病理生理基础在于——“致命三联征” 大量失血是严重损伤后病理生理改变的基础 对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念：病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶化循环的特征是低温、凝血障碍及代谢性酸中毒三联征，最终导致生理耗竭。 而长时间的复杂手术与麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 大多数多发伤可以通过I期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才使用“损伤控制性手术-ICU复苏-计划性再手术”这一模式 5、DCS的适应症 公认的适应症是：“致命三联征” 致命三联征虽然意义重大，但临床决策却复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术 损伤严重评分（ISS）>35分 血流动力学极不稳定 躯干高能量钝挫伤 躯干多发性穿透伤 并发多脏器伤的严重腹部血管伤 严重战伤 多体腔出血 多发伤且均较严重，无法确定优先处理顺序 胰、十二指肠严重损伤 肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂 严重腹部伤合并颅脑损伤 骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折 腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔