急性肾衰竭的临床表现、并发症及治疗.ppt

（二）继发性损伤 内毒素 细胞因子轴 微循障碍 TNF作用机制 1、线粒体溶解 激 活 蛋白酶 磷脂酶A2 肝细胞内自由基 膜性结构损伤，DNA链断裂 肝细胞变性坏死 2 、肝血窦内皮细 胞 粒细胞 过氧化物酶 、溶酶体酶 内皮细胞损伤 微血栓形成 纤维蛋白沉积 纤维蛋白粘连素 微循环障碍 肝细胞坏死 3 、病理条件下肝细胞凋亡 基因指导 非溶酶体核酸内切酶 肝细胞双链DNA 寡聚核酸体片段 肝细胞凋亡 临床表现 1、黄疸进行性加深 2、肝浊音界进行性缩小 3、出血倾向明显 4、无腹水或腹水发生晚 5、急性肝性脑病 肝性脑病 是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征 精神神经综合征： 神经上： 轻微性格、行为改变 精 神 错 乱 嗜睡、昏迷 肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。 精神上： 临 床 分 期 一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。 巩膜黄染 早期：Ⅰ度肝性脑病 典型期：Ⅱ度肝性脑病以上 晚期：发生脑水肿等致死性并发症 （达MOF） 并发症 脑水肿 感染 肾衰竭 低血压 电解质和酸碱平衡紊乱 低血糖 急性胰腺炎 门脉高压 内毒素血症 实验室检查 1、凝血酶原时间（PT）明显延长，PT是诊断肝衰竭重要性指标之一，常提示肝细胞有大片坏死，凝血因子合成减少 2、胆碱酯酶明显降低，肝细胞的严重损害可引起该酶的合成减少 实验室检查 3、胆-酶分离现象，在肝功能衰竭时胆红素进行性升高，而ALT达到一定高峰后逐渐下降，而病情反而严重，这一现象是肝衰竭预后不良的标志。 4、氨基酸测定，肝衰竭时氨基酸代谢紊乱，使支/芳比值降低，如该比值＜1可诱发肝性脑病。 5、血氨升高可诱发肝性脑病 诊断 临床诊断:依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析确定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者: ①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。 诊断 ②短期内黄疸进行性加深 ③出血倾向明显，且排除其他原因 ④肝脏进行性缩小 尿毒症症状 消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸系统： 循环系统： 中枢神经系统： 血液系统：出血和轻度贫血 肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛 高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭 意识障碍，躁动、谵语、抽搐、昏迷 多 尿 期 1-3周 注意 尿量逐渐增多3000~5000ml/d BUN、Scr先升后降， 易脱水、低钠、低钾等电解质紊乱 恢 复 期 特点 小管上皮细胞再生、修复 肾功能逐渐恢复至正常 时间较长 约需半年至1年时间 少数肾功能不能完全恢复 非少尿型急性肾小管坏死 每日平均尿量>1000ml 多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主 生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少 易于漏诊、误诊和延误治疗 诊 断 既往无肾脏病史，此次发病前有高危因素 肯定排除肾前肾后性因素 BUN、Scr迅速升高，Ccr较正常下降50%以上 超声检查双肾不缩小 多无严重贫血 与慢性肾衰鉴别 既往有慢性肾病史，平素有多尿或夜尿增多 慢性病容，贫血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症 超声示双肾缩小，结构紊乱 与肾前性氮质血症鉴别 肾前性氮质血症 ATN 尿比重 > 1.020 < 1.0 尿渗(mOsm/L) > 500 < 350 尿/血渗 > 1.3 < 1.1 尿钠(mmol/L) < 20 > 40 排钠分数(%) < 1 > 2 肾衰指数(mmol/L) < 1 > 1