内科学8版 急性胰腺炎.ppt

( 七 ) 营养支持 1 、 MAP ：短期禁食，静脉补液； 2 、 SAP ：肠蠕动未恢复前应予肠外营养 (TPN) ，每日 32kcal/kg/d ，热氮比 100kcal ： 1g ，或氨基酸 1.2g/kg/d ； 病情缓解时，尽早恢复肠内营养 (EN) ，开始低蛋白、无脂 饮食，逐渐过渡到正常。 EN 优于 TPN ，对于患者胃肠能够耐受，应尽早实行肠内营 养，发病 48h 内给予肠内营养支持治疗能够改善预后。 肠内营养途径有鼻空肠管 (NJ) 和经皮内镜下空肠造口 (PEJ) 两种途径。鼻空肠管优于鼻胃管。 第四篇 消化系统疾病 第十八章 急性胰腺炎 安徽医科大学第四附属医院消化内科 概述 急性胰腺炎 (AP) 是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰 腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。 临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。 多数患者病情轻，预后好；少数重症患者，死亡率高，总体 病死率为 5%~10% 。 病因 ( 一 ) 胆道疾病：胆石症、胆道感染是其主要病因，约占 50%~60% ；微小结石容易导致急性胰腺炎； ( 二 ) 酒精：促进胰液分泌，产生活性氧，激发炎症反应， 约占 3%~9% ； ( 三 ) 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等； ( 四 ) 十二指肠降段疾病：溃疡、憩室炎； ( 五 ) 手术和创伤：包括 ERCP ； ( 六 ) 代谢障碍：高脂血症约占 20%~39% ，高钙血症； ( 七 ) 药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类； ( 八 ) 感染：继发于病毒或衣原体感染； ( 九 ) 其他：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰 腺炎，多数是微小结石导致。 发病机制 各种病因，导致胰管内高压，腺泡细胞内 Ca2+ 升高，激活 酶原，消化自身。 炎症因子释放，导致炎性渗出；微循环障碍使胰腺出血、 坏死。 炎症因子级联反应，导致多器官损伤。 ( 一 ) 急性胰腺炎 分为急性水肿型和急性出血坏死型。 急性水肿型较多见，以胰尾多见； 急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。 ( 二 ) 重症急性胰腺炎 炎症波及全身，其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎 症改变，可见胸腹水。 病理 临床表现 ( 一 ) 轻症急性胰腺炎 (MAP) 症状：急性剧烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射， 伴有恶心、呕吐、轻度发热； 体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水。 ( 二 ) 重症急性胰腺炎 (SAP) 症状：上述基础上，腹痛持续，腹胀加重，出现低血压、 休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识 障碍、高热等症状； 体征：腹部膨隆，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音减弱或消失， Grey-Turner 征， Cullen 征。 胰腺局部并发症； 器官功能障碍 (APACCHE Ⅱ 评分 ) 。 ( 三 ) 中度重症急性胰腺炎 (MSAP) 临床表现介于 MAP 与 SAP 之间，常规治疗后，器官衰竭多 在 48 小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。 ( 四 ) 胰腺周围并发症 1 、胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出 7 天，包括内瘘 ( 假 性囊肿和胸腹水 ) 和外瘘 ( 引流出体外 ) 。 胰腺假性囊肿多在 SAP 病程 4 周左右出现，囊壁缺乏上皮， 囊内含有胰酶。形态多样，大小不一。 2 、胰腺脓肿：胰周积液或假性囊肿感染，成为脓肿，发 热、腹痛、消瘦、营养不良。 3 、左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾 静脉血栓，脾大，胃底静脉曲张，破裂出血。 辅助检查 ( 一 ) 诊断急性胰腺炎的标志物 1 、淀粉酶：起病 12 小时内升高， 48 小时后下降，持续 3-5 天； 唾液腺也可以产生淀粉酶，注意鉴别。 2 、脂肪酶：起病 24-72 小时开始升高，持续 7-10 天，敏感性、 特异性高于淀粉酶。 两种胰酶超过正常值 3 倍，才可诊断急性胰腺炎；其高低水 平与病情无明确相关性。 ( 二 ) 反映 SAP 的实验室检测指标标志物 1 、白细胞升高：多数大于 15x109 ； 2 、 C 反应蛋白： 150mg/L ； 3 、血糖 11.2mmol/L ，血钙 2mmol/L ； 4 、白蛋白下降，肝功能受损； 5 、肌酐、尿素氮升高，血钾、血钠异常； 6 、血氧分压下降； 7 、血甘油三酯升高。 ( 三 ) 了解胰腺等器官形态改变 1 、