压力性损伤分期及防护(1).pptVIP

皮肤护理 入院时尽早检查患者全身皮肤情况 每天定时检查全身皮肤情况，重点部位为压力性损伤好发的骨隆突部位，如 骶尾部、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨、肘部以及医疗器械下的皮肤 搞好个人卫生，当皮肤弄脏及时清洁 受刺激物浸润区域使用皮肤保护剂 ? ? ? ? 敷料使用 ? 高危风险患者可选用敷料预防压疮 ? 使用敷料的同时仍需对皮肤进行定期 检查 ? 使用敷料的同时要继续使用其他预防 性措施 ? 要选择适合患者个体及临床应用的敷 料 营养支持 进行营养评估与风险筛查 尽早经口进食提供营养需求，不能进食者提供鼻饲 或静脉营养 ? ? 2017 压力性损伤的分期及预防处理 压疮组 赖燕凤 主要内容 压力性损伤概述 压疮概念更新 分期更新 风险评估 预防及处理 ? ? ? ? ? 一、概述 ? 美国国家压疮咨询委员会 (National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016 年 4 月 13 日公布了 一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（ Pressure ulcer ）更改为“ 压力性损伤 ” (Pressure injury) ， 并且更新了压力性损伤的分期系统。 ? 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替 代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了 “可疑”二字。另外还增加了“ 医疗器械相关性压力 性损伤 ”以及“ 粘膜压力性损伤 ”两个定义。 更新压力性损伤的分期系统 阿拉伯数字替代了罗马数字 1 期 指压不出白红斑，皮肤完整 2 期 部分皮层缺失，伴真皮层暴露 3 期 全层皮肤缺失 4 期 全层皮肤和组织缺失 不可分期 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。 深部组织损伤 持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色 ? ? ? ? ? ? ? 压力性损伤 压力性损伤 是位于骨隆突处、医疗或其它器 械下的皮肤和 / 或软组织的局部损伤。可表现为完 整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是 由于强烈和 / 或长期存在的压力或压力联合剪切力 导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受 到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况 的影响。 ? 医疗器械相关性压力性损伤 该概念描述了损伤的原因。 医疗器械相关性压力性损伤 ， 是指由于使用用于诊断或治疗 的医疗器械而导致的压力性损 伤，损伤部位形状通常与医疗 器械形状一致。这一类损伤可 以根据上述分期系统进行分期。 ? 粘膜压力性损伤 相应部位 由于使用医疗器械导致 损伤。由于这些损伤组织的 粘膜 出现的压力性 解剖特点，这一类损伤无法 进行分期。 ? 01 期 指压不出白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑， 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或 者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到 皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织 损伤。 ? ? 02 期 部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。 ? ? 03 期 全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组 织和边缘内卷。可见腐肉和 / 或焦痂。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差 异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉， 肌腱，韧带，软骨和 / 或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。 ? ? ? 04 期 全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触 及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或 骨头。可见腐肉和 / 或焦痂。 常常会出现边缘内卷，窦道和 / 或潜行。 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差 异。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤。 ? ? ? 不可分期 全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和 / 焦 有去除足够的腐肉和 损伤是 3 期还是 4 期。 / 或焦痂，才能判断 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为： 干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感） 不应去除。 ? ? ? 深部组织损伤 持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫 色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化 通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。