外科医疗质量控制方案.pdfVIP

外二科医疗质量控制方案 为加强我科质量管理，增强质量意识，不断实施质量教育，提高 思想素质和技术水平，不断建立健全质量考核制度，成立外二科质量 控制小组 1.在院医务科、质控小组的领导下，开展各项业务工作。 2.根据院质量控制方案，制定我院外科系统质量控制考评细则。 3.根据外科系统考评细则，对各项控制指标进行复核、考核。 4. 向院质控小组按月、季、年报各项控制指标。 5.对达不到的质控指标及时找出原因，拟定修改意见，并及时报院 质控小组。 6.按月、季、年对病房所有人员根据外科质控指标进行综合评分。 7.根据质控指标的执行情况的综合评分，作为每位职工奖金发放的 依据，并确定奖金。 8.根据院质控小组每月、季、年的合理化改进意见，及时修改科室 质控考评细则。 一、医德医风 成员：朱远志、雷慧、黄纯军、徐利华 （一）科室配置 1.设有意见簿、医德医风检查表。 2.成立医德医风检查小组，并有工作职责。 （二）配备制度与职责 1. 医德医风检查小组：由服务态度好，责任心强的三人组成。 2. 医德医风检查小组职责 （1）对意见簿所反映的内容进行一一审核，并予以一一解答或解 释，有重大问题或不能解答与解释的以及急需解决的问题，及时 向科室质控小组汇报。 （2）对全科的人员进行（方案中的）医德医风指标考评，并做详 细记录，一天一次。 （3）于每月的20 日前把考评结果进行汇总报科室质控小组。 二、医疗质量安全 1、科室配置 （1）有疑难病例讨论登记、医疗差错、事故登记本、危重病人 抢救记录本、住院病人登记本、住院病例检查记录（包括出入院诊断 是否符合、住院日、手术前后是否符合、是否是院内感染、病例得分）、 无菌手术切口登记（是否有感染）、麻醉登记本、麻醉严重并发症登 记本、各种大型设备登记本、各种大型设备检查登记（阳性、阴性）、 设备利用情况登记、各种大型设备维修登记、医疗差错事故差错讨论 记录本（定性正确情况）、考勤登记本、三级查房登记本、转诊登记 本（内转、外转）、住院病人病种登记、会诊登记本、死亡病人登记 本、死亡病人讨论登记、记录、各种检查单检查登记本。 （2）各种小组 住院病历检查小组、大型设备检查小组、医院医疗事故鉴定小 组、考勤监督小组、住院病人病种登记专兼职人员、检查单检查小组。 2.必备制度与职责 疑难病例讨论制度、医疗事故鉴定小组工作职责、危重病人抢 救制度、住院病历检查制度、各种大型设备检查小组职责、各种大型 设备检查制度、考勤登记制度、考勤监督小组工作职责、三级查房制 度、转诊制度、会诊制度、住院病人病种统计人员职责、死亡病人讨 论制度、检查单检查小组职责、检查单检查制度。 3.必备标准 《医疗事故管理办法》、《医疗事故管理办法实施细则》、危重 病人抢救工作程序、住院病历检查标准、各种检查单书写标准。 3. 工作方法 （1）住院病例检查：住院病历检查小组名单、住院病历检查小 组工作职责、住院病历检查制度、住院病历管理制度、住院病历借阅 制度、医院住院病例奖罚办法、住院病历检查标准、住院病历检查表、 住院病历检查记录、住院病人病种登记、所有检查、登记一月一汇总、 一年一大总结，报科质控小组，由科质控小组按月、季、年报院质控 小组，并根据总结中所发现的问题及时提出合理化意见，反馈到质控 小组以便修改下年度工作计划。 （2）医院医疗事故鉴定：《医疗事故管理办法》、《医疗事故管 理办法实施细则》、医疗事故鉴定小组、医疗事故鉴定小组工作职责、 医院医疗事故、纠纷的有关规定、医疗事故差错讨论记录本、登记本、 总结，如有医疗事故、纠纷及时报院质控小组。 武穴市第一人民医院 外二科 2018.01