胸痛的鉴别诊断和诊断流程 李.ppt

胸痛的鉴别诊断及诊治流程 保定市第一中心医院心内三科 李顺宝 胸痛的临床意义 ? 胸痛 (chest pain) 指原发于胸部或由躯体其他部位 放射到胸部的疼痛 ? 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和 严重程度相一致 ? 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患 者十分常见 ? 超过 30 种疾病可有胸痛表现 胸痛常见的病因 1 、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎； 肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2 、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎； 心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞； 纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食 管癌等 3 、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等 可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时 可伴左下胸痛，常向左肩放射 4 、其它： 肩关节及其周围组织疾病 急性胸痛诊断思路 ? 病史、体格检查、辅助检查（ ECG 、胸片 等）、检验等 ? 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源 性 ? 判断危险度 了解胸痛特点 ? 部位、放射痛 ? 性质、范围 ? 时间（发作和持续） ? 诱因、加重及缓解因素 ? 规律、伴随症状及体征 ( 压痛、触痛、红 肿、皮疹 ) ? 与活动、呼吸的关系 ? 既往史和已做的处理 体格检查 ? 皮肤 ：皮肤苍白、发汗 ? 心肺 ：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ? 血管： 颈静脉怒张、脉搏 ? 神经系统 ： 胸痛的特点与疾病 ? 胸痛伴起病急剧 ：胸痛迅速达高峰，往往 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、 纵隔气肿等 ? 胸痛伴血流动力学异常 －低血压和／或颈 静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心 包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动 脉夹层） 胸痛的特点与疾病 ? 胸部压榨感伴呼吸困难 ： ACS 、 PE ? 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律 或大汗 ： AMI ? 胸痛、乏力、呼吸困难（ 呼吸频率突然增 加 ）、晕厥、咯血、心脏骤停 ： PE ? 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ： 急性主 动脉夹层 胸痛的特点与疾病 ? 胸痛伴有高血压和 ( 或 ) 冠心病史 ： 心绞痛、 心肌梗死 ? 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸 ? 胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、 支气管炎等 ? 胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及 前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔 疝－立位 胸痛的特点与疾病 ? 胸痛伴咳嗽： 气管、支气管、胸膜疾病所 致 ? 胸痛伴吞咽困难 ： 食管、纵隔疾病所致的 ? 胸痛伴有咯血 ： 肺结核、肺栓塞、原发性 肺癌 辅助检查 ? 必查： 心电图 （有研究显示，记录一份 12 导联心电图大 概需 2-4 分钟，而对胸痛病人其诊断准确性 可达 85% ） ? 有目的： B 超、胸片、 CT 、 MRI 等 重要的辅助检查 ? 心肌损伤标记物 肌钙蛋白（ 3-6h ）、 CK-MB （ 4-6h ） ? 凝血功能和 D-Dimer ? 血常规、血气、肾功等 危及生命的胸痛 ? 心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性 心绞痛、急性 ST 段抬高型心肌梗死，急性 非 ST 段抬高型心肌梗死 ) ? 非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸 心血管疾病所致胸痛特点 ? 多有高血压、心脏病史 ; ? 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 , 少数位于剑突 下 , 并可向左肩放射 ; ? 常因体力活动而诱发或加剧 , 休息后可好转或终 止 ; ? 常有血压改变 ( 降低或增高 ); ? 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变 , 部 分病人可闻及心脏杂音。 ? 心电图多有异常。 心绞痛特点 ? 胸痛部位 ? 放射部位 ? 胸痛性质 ? 持续时间 ? 诱因 ? 缓解因素 ? 伴随症状 急性主动脉夹层（ AAD ） ? 危险因素 ： 老年、动脉粥样硬化、长期高 血压、马凡氏综合症、结缔组织病、 Turner 综合症 ? 高度怀疑 ： 突发胸痛，开始即达到高峰， 疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩 胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失 AAD 的辅助检查 ? X 线见上纵隔或主动脉影增宽。 ? UCG ? CT 、核磁（ MRI) ? 主动脉造影 肺栓塞（ PE ） ? 症状： 最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸 痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和 / 或心脏骤 停等。 ? 危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外 科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。 ? 心电图： 急性肺动脉高压和右心负荷过重。