腰椎间盘突出症术后护理护理查房.pptVIP

腰椎间盘突出症的术后护理 骨一科 主查者：符琳 被查者：梁芬 查房目的 腰椎开放术后护理 1 腰椎间盘突出症相关知识 2 基本资料 ? 患者吴某，男性， 51 岁，因 反复腰部疼痛 10 年，加重 3 天。 于 2016 年 03 月 06 日由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院。 ? 既往病史：高血压。 ? 入院症见：腰部疼痛，活动受限，左下肢麻痛，间歇性跛行，纳 眠可，二便调。 ? VAS ： 7 分 ? 自理能力评分： 85 分 ? 跌倒评分 ： 1 分 ? 压疮评估： 22 分 基本资料 ? 证候特点：腰腿疼痛，痛有定处，腰部僵硬， 活动受限。 ? 舌苔脉象：舌质暗红，舌苔薄白，脉弦细。 ? 症型：腰痛病（气滞血瘀） 专科体查 ? 腰板，腰肌紧张及压痛，腰部活动受限，前屈约 60 °，后伸约 20 °，左右侧屈约 20 °，左右旋转约 20 °。 ? 直腿抬高试验阴性（ 70 °） ? 双下肢肌力正常 ? 左臀区、左小腿后外侧麻木 ? 膝反射，跟腱反射正常 实验室及辅助检查 ? 术前 DR ： 疑 L4/5 椎间盘突出 正位片 实验室及辅助检查 ? 术前 MR ： L4/5 椎间盘脱出并椎管狭窄 手 术 2016 年 03 月 16 日 08 时 00 分 气管插管全麻下 行 L4 、 5 椎间盘突 出髓核摘除 + 椎管 减压 + 椎间融合钉 棒内固定术 15 时 30 分返回病房 生命体征平稳 术中出血 400 ml 硬脊膜修补术 患者术后情况 第一天 第二天 第三天 第五天 第八天 肌力 / 感觉 左股四头肌 3 级 ／ 左小腿麻木 同前／同前 正常／同前 正常／ 左小 腿及足背麻 正常／ 左小腿内 外侧稍麻 引流管 ( 左 / 右 ) 暗红 / 暗红 暗红 / 暗红 淡红 / 暗红 拔除 —— 留置尿管 √ √ √ √ 拔除尿管未自行 排尿 面色 √ √ √ √ √ 大便 未解 已解，量少 已解 已解 已解 腹胀 无 腹胀 腹胀 无 无 体位 去枕头低足高 同前 同前 同前 同前 体温 √ √ √ √ √ 处理 1. 密切观察引流液 情况 2.1~2 人轴线翻 1 艾灸、贴 大黄、腹部 按摩、灌肠； 2. 直腿抬 1. 保持正压 引流； 2. 艾灸、腹 部按摩 加强功能锻炼 1. 艾灸足三里、 关元、气海及诱 导排尿无效 估内容 / 时间 术后复查 X 提示 腰椎间盘术及内固定术后改变 术后护理问题 ? 疼痛 与 · · · · · · 有关 ? 有感染的危险 与 · · · · · · 有关 ? 生活自理能力下降 与 · · · · · · 有关 ? 焦虑 与 · · · · · · 有关 ? 有管道脱落的危险 与 · · · · · · 有关 ? 有废用性综合征的危险 与 · · · · · · 有关 ? 腹胀 与 · · · · · · 有关 ? 脑脊液漏 与 · · · · · · 有关 ? 尿潴留 与 · · · · · · 有关 ? 有跌倒的危险 与 · · · · · · 有关 3 月 16 日 3 月 18 日 3 月 19 日 3 月 24 日 4 月 1 日 疼痛 术后组织损伤引起的术口疼痛 脑脊液漏诱发头痛 疼痛评分 4 分 P1 术后 疼痛 管理 评估时间 护理措施 第一天 第二天 第三天 第五天 第八天 药物应用 甲强龙 80mg 静 滴 甲强龙 80mg 静 滴 甲强龙 80mg 静 滴 甲强龙 40mg 静滴 -- 物理治疗（术口） 偏振光、 微波 偏振光、 微波 偏振光、 微波 偏振光、 微波 偏振光、 微波 心理护理 √ √ √ √ 体位 去枕、头 低足高位 去枕、头 低足高位 去枕、头