压疮预防及护理操作流程图.pdfVIP

压疮预防及护理操作流程 目的 1． 使皮肤清洁，保持皮肤完整 2． 促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3． 原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车 上层： 50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布） ，无菌镊子 2-3 把，翻身卡，笔， 注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（ 2 块） 下层：脸盆（内盛 50-52C 热水） 污物盘 操作流程 1． 护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2． 敲门进入病房，至患者床旁 3． 向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX 女士 （先生）您好， 我叫 XX ，您因为不能下床， 长期卧床， 体质消瘦， 局部长期受压， 容易 （已 经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重） ，我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤， 促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助” （对病人本人） “XX 女士（先生） 您好，我叫 XX ，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了 防止压疮发生（加重） ，我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷 会感觉舒适些，有利于疾病的康复” （病人家属） 4 ． 评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您 翻下身” （使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人， “爷爷，我看下你后背的皮肤” （轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被 5． 环境评诂（调好室温，关好门窗） “您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6． 根据压疮的程度与面积准备用物 7． 携用物至床旁 8． 将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9． 根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我” （依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者 面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水 温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部， 背部，臀部等。 13．按摩背部 1） 1 按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许 50% 酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您 觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。 如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸 50% 酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些， XX 女士（先生）请您一起帮忙， 慢慢将爷爷翻过来。 ” 19．压疮护理 1） 揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2） 消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用 70%酒精棉球擦拭 2-3 遍，避免拭入伤口内 3） 清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用 器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4） 创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用 3% 过 氧化氢溶液冲洗 5）