心梗溶栓知情同意书.pdfVIP

* 先救治后收费 南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号 临床诊断：急性 ST段抬高型心肌梗死（ ） 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目 前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶 栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。 在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1. 引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况： ① 皮肤黏膜出血， 牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血； ② 消化道出血，大咯血，腹膜 后出血； ③ 出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。 2. 过敏反应。 3. 溶栓失败。 4. 出现再灌注心率失常。 5. 其他不可预知情况。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（ 首选 ）： □ 瑞替普酶 若无上述药物，可选择（ 次选 ）： □ 尿激酶 患者、家属意见： 现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若 在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者（或委托人）签字： ； 电话： ； 家属签字： ；与患者关系： ；电话： ； 签字日期： 年 月 日 时 分 医师签字： 签字日期： 年 月 日 时 分 * 先救治后收费 南郑区人民医院 STEMI溶栓筛查表 姓名 性别 年龄 住院号 STEMI 溶栓适应症筛查 结果 1.）严重的持续性胸痛 / 胸闷发作≥ 30 分钟； 是□ 否□ 2. ）相邻 2 个或更多导联 ST段太高在肢体导联≥ 0.1mV，胸导联 是□ 否□ ≥0.2mV，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞； 3. ）发病时间≤ 12 小时； 是□ 否□ 4. ）年龄≤ 75 岁；。 是□ 否□ 5. ）不能在 120 分钟内完成 PCI。 是□ 否□ 以上任何一项若为“否” ，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是” ， 请继续下列筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查 结果 01. ）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史； 是□ 否□ 02. ）进 6 个月内有缺血性脑卒中发作（不包括