星状神经节阻滞术知情同意书.pdfVIP

济南脑科医院 手术知情同意书 姓名 年龄 性别 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行 星状神经阻滞术 。 手术目的： 1、进一步明确诊断 2 、症状完全缓解 / 部分缓解 / 未缓解 3 、其他 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体 的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的 具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险； 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的 过敏性休克； 3、我理解此手术发生的风险； 4、麻醉并发症； 5、术中药物或造影剂注入血管引起呼吸、心跳骤停、休克的可能； 6、术中药物或者造影剂导致高位硬膜外阻滞、全脊髓麻醉可能 7、损伤血管引起出血，严重时危及生命； 8、手术导致气胸，脊髓、神经根损伤引起截瘫、四肢无力、麻木、疼痛、交感神经 反射消失； 9、术中穿刺困难，多次穿刺，取消手术或改变手术方式的可能； 10、术后疼痛缓解不明显或无效，或好转后复发； 11、术后感染，出现局部脓肿； 12、其它目前无法预计的风险和并发症； 13、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 脑血管意外； 14、我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式， 此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 我已经详细阅读了以上所述全部内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑， 我 （“同意”或“不同意”）将要进行的手术方式。同意在手术中医师可以根据 病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全 实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我授权医师对手术切除的病变器官、 组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手 术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我知道在本次手术开 始之前我可以随时签署《拒绝或放弃医学治疗同意书》 ，取消本手术同意书的决定。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，将其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日