植皮手术同意书.pdfVIP

晋中市中医院 左膝内侧皮肤缺损取同侧大腿内侧皮肤修复手术知情同意 书 患者姓名 武旭勤 性别 男 年龄 24 岁 病历号 111092 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 左膝内侧皮肤缺损需要在 局麻 下进行 取同侧 大腿内侧皮肤植皮术手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治 疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体 内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用， 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 3.我理解每个患者的病情均不同， 而且是动态变化的， 在整个诊疗过程中均有可能随时出 现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案） 。 4.我理解此手术存在以下 风险和 /或局限性 ： 1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2) 取皮及植皮区感觉不适。 3) 取皮及植皮区感染。 4) 植皮后皮瓣及皮片血运差或缺血坏死，或需再次或多次植皮及皮瓣修复。 5) 术后遗留瘢痕，术区活动功能受限。 6) 别注意的其他事项。如： _____________________________________________________________________ 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。 6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史， 可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引 起的相关问题。 7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日