异位妊娠诊疗知情同意书.pdfVIP

南川兴川医院 异位妊娠诊疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要进行相关 诊疗。 1 、疾病介绍 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据 受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、 卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异 1.输卵管壶腹部妊娠； 2. 输卵管峡部妊娠； 位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为 1% 。并有逐年增加的 趋势。 由于其发病率高， 并有导致孕产妇死亡的危险， 一直被视为具有 3.输卵管伞部妊娠； 4. 输卵管间质部妊娠； 高度危险性的妊娠早期并发症。 临床常见异位妊娠有以下几种表现： 附件包块；腹腔内积液 （出血）； 停经伴腹痛。 2 、麻醉方式 依据病情及麻醉科会诊意见而定。 3 、拟实施医疗方案的目的及预期效果 （1 ）可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行 的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（ MTX ）、米非司酮、中药。 ③介入治疗。 ④期待疗法。 （2 ）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。 ③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。 ⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。 其他： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术方 式根据不同病人的情况有所不同， 医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容， 如果我有特殊的问 题可与我的医生讨论。 1 、我理解任何介入治疗都存在风险。 2 、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 南川兴川医院 异位妊娠诊疗知情同意书 及生命。 3 、我理解此治疗可能发生的风险和医生对策： （1 ）进一步检查： 内容：查血β -HCG, 复查血β-HCG 变化，监测病情变化；诊断性刮宫了解宫内有无妊娠绒毛。 目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。 优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。 风险：时间长，期间随时有破裂出血的危险性；存在仍无法确认的可能，有创伤性。 （2 ）药物治疗： 优点：不需手术。 风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。 （3 ）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术） 目的：明确诊断和（或）镜下治疗。 优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体化，创伤小、恢复快。 风险：作为诊断手段，有损伤，费用高。 （4 ）手术治疗 方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 □①输卵管切除术（已破裂、无生育要求） □②保留输卵管功能手术（未破裂、有生育要求） 风险：以下手术可能发生的并发症包括但不限于： 1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书） ； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3. 术中损伤神经、血管及邻近器官，如