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模板工程检查验收记录表 江润 ?地中海岸 C 组团 25-28 号楼、 商业及 工程名称 支模部位： （25 ）号楼 第 69.000m— 72.000m 层 地下车库 施工单位 重庆晋阳建设工程（集团）有限公司 检查验收日期： 年 月 日 序号 项目 验收内容 验收结果 还需要 采取的措施 施工 有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对 1 性强、能指导施工 方案 有专项安全技术交底 钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经 脚手架 审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范 2 要求 材质 材质有无弯曲、变形、锈蚀情况 模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求 立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木 楔，搭设牢固稳定 立杆间距、垂直度是否符合设计要求 立杆接长与排距是否符合设计要求 3 支撑 纵横向水平杆步距搭设符合设计要求 剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求 上下层立杆是否对齐规范 扫地杆搭设符合规范设计要求 高处作业应有可靠的立足点 作业环 4 操作部位脚手板铺设情况 境 作业面孔洞、临边防护措施应严密 施工单位验收意见： 经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及 JGJ59—2011 安全检查标准要求；自检验收合格。 参 项目经理 监理单位意见： 加 技术负责人 验 收 施工员 人 安全员 员 搭设班组负责人 监理签字： 重庆市建设工程施工安全管理总站监制 江 润·地 中 海 岸 A 组 团 二 期 （14-16 号楼、商业及地下车库） 15 号楼 模 板 工 程 检 查 验 收 记 录 表 重庆合川区万通建设集团有限公司 江润项目部