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北京市房山区中医医院 死亡出院记录 患者姓名 :陈玉高 第 页 病案号 :123988 姓名 ： 出生地 ： 性别 ： 男 入院日期 ： 2011 年 08 月 27 日 11 时 30 分 年龄 ： 岁 出院日期 ： 2011 年 09 月 05 日 01 时 15 分 民族 ： 汉族 住院天数 ： 9 天 婚否 ： 已婚 入院情况：车祸伤后 2 小时，伤及头部、胸部及四肢，伤后意识丧失， 呼之不应，头部及四肢伤口出血，无胸闷、憋气，无呼吸困难，无抽搐，无恶 心、呕吐，无大小便失禁，无寒战、发热。查体：昏迷状态，呼之不应，压眶 无反应。血压 142/60 mmHg，呼吸 16 次/ 分，心率 72 次/ 分。头颅无畸形，左 侧顶部肿胀明显，伤口敷料干燥，未见明显渗出。左侧眼睑肿胀，伴青紫，双 眼结膜无充血， 瞳孔双侧不等大， 左侧直径约 2mm，右侧约 3mm，对光反射消失。 胸廓正常，胸骨正中可见一长约 30cm的手术瘢痕，胸式呼吸存在， 胸骨无压痛， 左侧肋骨可及骨擦感， 无皮下气肿。 右侧小腿外侧及左膝关节处伤口敷料干燥， 未见明显渗出。 左下肢内侧可见一长约 60cm的纵形手术瘢痕， 愈合良好。 四肢 关节无畸形，被动活动无明显受限。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。 角膜反射、 腹壁浅反射、 提睾反射未引出， 双侧 Babinski 征阳性。 高血压病史 7 年，血压最高达 220/140mmHg，口服硝苯地平缓释片 20mg Bid ，自述血压控 制可。 4 年前因“冠心病”于房山区第一医院行心脏搭桥术（具体术式不详） ， 术中输血 （具体不详），术后恢复好，长期口服欣康 40mgQd，辛伐他汀 10mg Qn， 阿司匹林 0.1g Qd ，近期无明确不适。血常规（ 2011-8-27 ，本院）：白细胞 9 9 6.6x10 /L ，中性粒细胞百分比 57.6% ，血红蛋白 117g/L ，血小板 172 x10 /L ， 血型 “O”，RH （+）。心电图（ 2011-8-27 ，本院）：提示窦性心动过缓， HR59 次/ 分。头颅 CT （2011-8-27 ，本院）：右侧硬膜下可见稍高密度影，密度不均 匀，右侧脑室受压变扁，中线结构向左移位，提示蛛网膜下腔出血，右侧硬膜 下出血。胸部 +腹部 CT （2011-8-27 ，本院）：提示胸骨术后改变；左侧多发肋 骨骨折；左肺阴影，考虑肺组织挫伤；右肾低密度灶，考虑囊肿。 入院诊断： 1. 急性重型颅脑损伤 北京市房山区中医医院 死亡出院记录 患者姓名 :陈玉高 第 页 病案号 :123988 蛛网膜下腔出血 右侧硬膜下出血 头皮裂伤 2. 急性闭合性胸部损伤 左侧多发肋骨骨折 左肺挫伤 3. 全身多处软组织损伤 诊治经过：入院后积极完善相关检查，急查头颅