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见证取样送检委托书 湘质检统编 施2002-31 工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段 2010年 6 月 27 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 水泥 试验项目： 常规 规格型号 P．C 325 出厂（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 200 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 出厂／制作日期 2010、06、25 出产厂名 供应商品 样号编号 代表部位（层次、轴线） K12+000~K13+620段 底基层、基层、防护、人行道、排水及附属工程 样品重量 样品单件数 1组 取样人姓名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 湖南省建筑工程集团总公司 检测单位: 电话: 取样说明: 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 见证取样送检委托书 湘质检统编 施2002-31 工程名称：郴州市107国道城区段提质改造工程第二标段 2010年 6 月27 日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称： 碎石 试验项目： 常规及压碎值 规格型号 0~31.5 出厂（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 400m3 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂／制作日期 2010、06、2