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医疗卫生机构全病程管理模式指南

1总则

1.1定义与内涵

全病程管理是指以患者为中心，依托多学科协作团队与信息化技术，整合院前预防筛查、院中精准诊疗、院后康复随访全环节服务，构建“防-诊-治-康-管”一体化的连续性健康照护模式。其核心特征体现为服务全程化（覆盖疾病全周期）、团队协同化（跨专业联合干预）、管理精准化（个性化方案定制）、手段智能化（数智技术赋能），旨在破解传统医疗“碎片化”服务难题，提升医疗质量与患者体验。

1.2政策依据

《“健康中国2030”规划纲要》

《进一步改善医疗服务行动计划》

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》

《医疗卫生强基工程实施方案》

1.3适用范围

本指南适用于各级医疗卫生机构（含三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构及医联体），重点覆盖慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病等）、术后康复人群、肿瘤患者、孕产妇、老年多病共患群体等重点服务对象。

2核心架构与组织体系

2.1模式框架

构建“1个中心+4大维度”的全病程管理架构：

1个中心：以患者全生命周期健康需求为核心，打破院内外服务壁垒。

4大维度：涵盖“组织管理、服务流程、技术支撑、质量控制”，形成闭环管理体系（见图1）。

2.2组织设置

2.2.1管理中枢

三级医院及医联体牵头单位应设立全病程管理中心（实体化运作），承担统筹协调