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问卷编号：
消费者需求调查问卷
受访者姓名：
受访者联系电话：
被访者地址： 市 区 街/道/路
小区
访问时间 ： 月 日
访问地点：
塘 开 汉 市
沽 发区 沽 内六区
1 2 3 4
访问员承诺 ：
我清楚本人的访问态度对调查结果的影响；
我保证本份 问卷的各项资料都是由我本人按照公司规定
的访问程序进行访问和记录的，绝对真实无欺；
我知道若发现一份作假，本人访问的所有问卷将全部作
废，并需对因此而 公司造成的损失作出赔偿。
XXXXXXXXXXXXXXX 管理咨
访问员签
字：___________ 询有限公司
问 卷 处 理 信 息 2011 年 3 月 1
一审签名： 一审编号：
先生／女士：您好！
我是天津市昂赛瑞企业管理咨询有限公司的访问员。 们正在进行一项
房地产需求方面的访问， 们对您提供的所有资料，将严格保密。仅作为研
究分析依据，不做其他用途。谢谢您的合作。
XXXXXXXX 企业管理咨询有限公司
2011 年 3 月
甄 别 部 分
S1.请问您今年是多少周岁呢？ _________岁[记录实际年龄]
35 周岁以下 终
1
止访问
35-39 周岁 2
40-49 周岁 3
继
50-59 周岁 4
续访问
60-69 周岁 5
70 周岁及以上 6
目 前 生 活 状 况
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