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2 型糖尿病患者随访规范管理 疾病控制中心 慢性病科：杨坚 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 ? 辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。 ? 二、服务内容 ? （一）２型糖尿病筛查 ? 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的 健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次 餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 ? ? （ ； 对确诊的 2 型糖尿病患者， 每年提供 4 次免费空腹血糖检 测，每年至少进行 4 次的面对 面随访。 二）随访评估 ? 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压 ≥ （ 1 ） . 测量空 腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖 180mmHg 和 / 或舒张压 ≥ 110mmHg ；有意识改变、呼 气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、 呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持 续性心动过速（每分钟心率超过 100 次 / 分钟）；体温超 过 39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊 娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存 在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于 紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （二） 随访评估 ? （ 2 ） . 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。 ? （ 3 ） . 测量体重，计算体质指数（ BMI ），检查足背 动脉搏动。 ? （ 4 ） . 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾 病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 ? （ 5 ） . 了解患者服药情况。 二）随访评估 ? 。 ? （ 1 ）对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访。 ? （ 2 ）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。 ? （ 3 ）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。 ? （ 4 ）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现 哪些异常时应立即就诊。 （三）对患者进行分类干预 ? 2 型糖尿病患者每年至少应进行 1 次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体 重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、 活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区 建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白 蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、 Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情 感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健 康档案管理服务规范》健康体检表。 （四）健康体检 ； ? （一） 2 型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联 系，保证管理的连续性。 ? （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。 ? （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2 型糖 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 ? （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 ? （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服 务。 ? （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 四、服务要求 2 型糖尿病患者健康管理服务规范 ? 五、考核指标 ? （一）糖尿病患者健康管理率 = 年内已管理糖尿病人 数 / 年内辖区内糖尿病患病总人数× 100 ％。 ? 注；辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、 社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期 2 型糖 尿病患病率指标）。 ? （二）糖尿病患者规范健康管理率 = 按照要求进行糖 尿病患者健康管理的人数 / 年内管理糖尿病患者人数 × 100 ％。 ? （三）管理人群血糖控制率 = 最近一次随访空腹血糖 达标人数 / 已管理的糖尿病患者人数× 100 ％。 2 型糖尿病患者随访服务记录表 ? 姓名：