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居住证申领表 姓名* 性别* 出生日期* 年 月 日 身份证号* 照片 基 民族* 政治面貌* 受教育程度* 本 户籍类别* 婚姻状况* 联系电话* 信 息 户籍地址* 省（自治区/直辖市） 出生地 ? 北京市 ? 原籍 ? 其他地区 ? 原籍证明 ? 本市证明 免疫接种证* 居住证件* ?有 ?无 婚育证明* ? 有 ? 无 ? 无 （18岁以下） 家 家庭户流入* ? 否 ? 是 人 16岁以下人（其中： 男 女） 庭 户 信 户主 ?是 ?否 与户主关系 户主登记表序号 息 离开原籍日期* 年 月 日 来京日期* 年 月 日 来现住地日期* 年 月 日 居 来京原因* 居住类型* 房屋登记表序号 信 现住地址* 区（县） 息 所属 民警姓名* 派出所名称* 就业单位/ 就业单位/学校 目前状况* 区/县 学校名称 所在地* 就业单位 就 主要从事工作* 职业* 所属行业* 业 信 参加社会保险* ?无 ?工伤 ?医疗 ?失业 ?养老 ?生育 签订劳动合同* ?有 ?无 息 在京参加 ? 无 ? 工伤 ? 医疗 ? 失业 ? 养老 ? 生育 单位登记表序号 社会保险* 备 注 本人已阅读，完全知晓并自愿遵守《北京市实施 居住证暂行条例 办法》的有关规定，并保证居住证 申领表上所填信息真实有效、无误。 申请人（代办人）： 申请日期： 年 月 日