脑梗塞的护理常规.pdfVIP

脑梗死的护理常规 一、 概念 脑梗死又称缺血性 闹卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺 氧所致的局限性闹组织的缺血性坏死后或软化。脑梗塞约占全部脑卒 中的 60%~80%。临床最常见的类型为脑血栓形成或脑栓塞。 二、 临床特点 1、多见于 50 岁以上有动脉硬化、高血压、高血脂、糖尿病者 2、安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前 驱症状或 TIA 发作 3、起病缓慢，症状多在发病后 10 小时或 1~2 天打高峰 4、以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症 状为主 5、部分病又可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状 三、 护理评估 1、 病史 （1） 起病情况：询问起病的时间、方式，有无明显的前驱 症状和伴发症状。 （2） 病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，有无颈动 脉狭窄、高血压、糖尿病、高血脂及 TIA 病史。 （3） 生活方式与饮食习惯:注意是否饮食营养摄入不合理 和缺乏体育锻炼，如是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪饮食，有 无吸烟嗜好，有无家中脑卒中病史。 （4） 心理-社会状况：脑梗死常在几小时或几天内出现肢 体瘫痪或不能讲话，而且恢复时间较长、见效不快，还可能留有 后遗症，病人和家属很难接受，加之长期的康复治疗会给家庭 生活和工作带来影响，精神和经济负担加重。应评估病人及照 顾者对疾病的认识程度，家庭条件与经济情况，社区就医环境、 病人的心理反应，家属对病人的关心程度和对疾病治疗的支持 情况。 2、 身体评估 （1） 生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常。颈 内动脉狭窄或 闭塞可使整个大脑半球缺血、水肿而导致严重状 态。 （2） 意识与精神状态：观察病人有无意识障碍及其类型。 （3） 头颈部检查：观察瞳孔大小及对光发射是否正常、视 野有无缺损；注意有无眼球运动受限、眼球震颤及眼睑闭合不全： 有无面部表情异常等。 （4） 四肢躯干检查 ：注意有无肢体活动障碍和感觉缺失； 有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力、肌张力状态，有无 肌萎缩或关节活动受限等。 3、 实验室及其他检查 （1） 血液检查 ：血糖、血脂、血液流变学和凝血功能检查 是否正常。 （2） 影像学检查：头部 CT 和 MRI 检查有无异常改变。 （3） 经颅多普勒：TCD 检查有无大血管的闭塞及血管弹 性改变。 四、 护理措施 1、一般护理 （！）心理护理与病人及家属有效沟通，讲解疾病发生、发展和预 后及有关康复治疗知识，减轻患者精神压力，安慰患者，鼓励患者树 立战胜疾病、生活自理的信心，主动配合治疗。 （2）给予低盐、低脂、高蛋白、清淡易消化饮食，供给足够水分。昏 迷者暂禁食，48 小时后给与鼻饲流质饮食。 （3）急性期去枕平卧，病情稳定后早期进行瘫痪肢体的功能锻炼。 与病人及家属共同制定康复训练计划你，可进行按摩和被动运动，逐 渐增加活动量，鼓励患者主动活动，保持肢体处于功能位置。失语症 者尽早协助其进行语言训练。 （4）保持床单位整洁、干燥，保持口腔清洁，，定时翻身、拍背。 2、病情观察与护理 严密观察神志及生命体征的变化，发现意识障碍、肢体瘫痪加重、 呼吸循环障碍等应立即通知医生。 2、用药护理 护士应了解各类药物的作用、不良反应及注意事项。 （1） 使用右旋糖酐时注意有无过敏反应。 （2） 使用血管扩张剂注意血压变化，血压偏低时及时 告知医生。 （3） 用溶栓剂、抗凝剂时注意观察有无出血征象。 （4） 使用甘露醇时防治药