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脑梗死 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部 血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、 缺氧性坏死。目前临床按发病机制将脑梗死分为动脉粥样硬化性 血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭梗死等。 一. 诊断 （一）临床表现 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： 1. 起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或 1～ 2 天内达到高峰。 2. 头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体， 可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清， 恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上 临床表 现中的几种。 3. 脑 CT 检查的意 ：脑 CT 检查显示脑梗塞病灶的大小和部 位准确率 66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率 100%。因此，早 期 CT 检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的， 发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞 发病在 24 小时内，或梗塞灶小于 8 毫米，或病变在脑干和小脑处， 脑 CT 检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延 误治疗。 （二）检查 1. CT 检查：CT 显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、 形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受 压、变形及中线结构移 位，但脑梗死起病 4-6 小 时内，只有部分病例可见边界不清的稍 低密度灶，而大部分的病例在 24 小 时后才能显示边界较清的低 密度灶，且小于 5mm 的梗死灶，后颅凹梗死不易为 CT 显现，皮 质表面的梗死也常常不被 CT 察觉。增强扫描能够提高病变的检 出率和定性诊断率。出血性梗死 CT 表现为大片低密度区内有不 规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为 ：低密度区较宽广及 出血灶呈散在小片状。 　 2. MRI 检查 MRI 对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性 损害的检出优于 CT ，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血 1 小时 内见到。起病 6 小时后大梗死几乎 都能被 MRI 显示，表现为 Tl 加权低信 号 T2 加权高信号。 　 3. 常规检查血、尿、大便常规及肝功能、 肾功能、凝血功能、 血糖、血脂、心 电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压检查。 胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸人性肺炎的诊 断依据。 　 4. 特殊检查经颅多普勒(TCD) 、颈动脉彩色 B 超、超磁共振 血管造影(MRA) ，数字减影全脑血管造影(DSA) 、颈动脉造影，可明确 有无颈动脉狭窄或 闭塞。 （三）分类 临床表现类型根据脑梗死发生的速度程度病情是否稳 定以及严重程度，将脑梗死分为以下 5 种类型 1. 完全型脑梗死：指脑缺血 6h 内病情即达到高峰常为完全 性偏瘫一般病情较重 2. 进展型脑梗死：指缺血发作 6h 后病情仍在进行性加重，此 类患者占 40% 以上。造成进展原因很多如血栓的扩展、其他血管 或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖高温、感染心肺功能不全、紊 乱多数是由于前两种原因引起 3. 缓慢进展型脑梗死：起病 2 周内症状仍在进展 4. 稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者倾向于稳定型脑 卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作 24h 以上，椎-基底动脉系 统缺血发作 72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中此类型 脑卒中脑 CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑 组织已经有了不可逆的病损 　　 5. 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND) ：是指缺血性局灶性神 经动