组织灌注与氧代谢评价指标概念与临床意义.pdfVIP

第六节 组织灌注与氧代谢评价指标概念与临床意义 1.查体灌注判断指标：意识、肢端、皮肤、尿量、血压、心率、毛细 血管再充盈时间 ①意识变化：休克早期，组织灌注代偿时，表现为精神紧张，兴奋， 或烦燥不安，但神志尚清楚。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。 ②皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀，甚至皮下出血。肢端发凉，末 梢血管充盈不良。 ③尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾 血液灌流不良；后期 可能是肾实质性损害，出现无尿。④血压变化： 在代偿早期，由于周围血管阻力增加，有短暂的血压升高，但舒张压 升高更明显，脉压差小（2．7Kpa 以下）。失代偿时，出现血压下降，收 缩压＜80mmHg。 ⑤脉搏细弱而快：血容量不足，回心血量下降，心脏 代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。随着心肌缺氧、收 缩乏力加重，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸 不清。⑥ 毛细血管再充盈时间≤2s 为正常，3s，表示存在组织低灌 注 。 2.乳酸及乳酸清除率 人体内乳酸的产生来自于乳酸脱氢酶对丙酮酸的降解，在正常生 理状态下，这种作用不会形成乳酸堆积，且这种代谢途径只占总丙酮 酸代谢的十分之一。在正常成年人中，一天产生 1500mmol 乳酸，但血 乳酸水平基本维持在小于 2mmol/l。缺血、缺氧情况下，丙酮酸在体内 迅速聚集并几乎完全转化为乳酸，细胞内乳酸迅速增加，并快速分布 至血液中。实验及临床研究均肯定了组织缺氧致乳酸聚集。单一的乳 酸水平，尤其是入住 ICU 及急诊室时所获得的乳酸水平，被认为是随 后器官功能不全及死亡的强预测因子。Trzeciak 等报道了初始乳酸水 平高于4mmol/L 与增加急性期死亡有关，初始乳酸的预测价值也被其 他大型队列研究肯定。 大部分研究定义乳酸清除率为 6 小时内血清乳酸水平下降幅度 [(初始乳酸水平-6 小时后乳酸水平)/初始乳酸水平]*100%，也有研究 使用 24 小时来定义乳酸清除率。等报道了乳酸清除率与毛细血管灌 注密切相关且独立于其他血流动力学变量。不论何种原因的休克均存 在微循环障碍，致氧输送至组织及器官受损，最终导致器官功能障碍， 若没有迅速恢复灌注，持续的低灌注将导致致命的器官损害进而引起 多器官功能障碍综合征。乳酸水平随着毛细血管灌注的增加成比例的 降低，因此很多研究对乳酸清除率进行了大量研究。章通过对 15 篇原 始文献的 Meta 分析得出乳酸清除率对死亡率预测的敏感性 0.75 （95% 置信区 间 0.58-0.87 ，特异性为 0.72 （95%置信区 间 0.61-0.80），当研 究对象仅为重症监护病房患者 时，敏感性为 0.83 （95%置信区 间 0.67-0.92），特异性为 0.67 （95%置信区间为 0.59-0.75）。得出高乳酸清 除率预示着危重患者的低死亡率，预示着提高乳酸清除率可能会提高 患者预后情况。 3.混合静脉血(中心静脉血)氧饱和度（ScvO2） 混和静脉血氧饱和度 ( SvO2)和中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)是 静脉血氧定量测定的两种指标。在休克早期，当血压、心率、尿量和中 心静脉压等这些监测指标基本正常时，全身组织灌注已发生改变, 表 现为SvO2降低，提示SvO2能较早的发现病情的变化。SvO2可以动态 反映全身氧供需平衡变化，与氧供(oxygen delivery，DO2)、氧耗 (oxygen consumption，VO2) 、Hb含量、心指数(eardiacindex，CI)有关 [SvO2=(DO2－VO2 )／1．34 Hb*CI]。当DO2降低或全身氧需求超过 氧供给时，SvO2 降低，提示机体无氧代谢增加。SvO2的正常范围是 65％一75％。SvO2评估的是全身，包括腹部及下肢的氧供需状况， ScvO2测的是上腔静脉的氧饱和度，两者在量值上虽不等同，但有一 定的相关性， ScvO2所测的值要比SvO２值高5％一15％，二者所代表 的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态。严重感染和感染性休克患 者，SvO2 70％提示病死率明显增加，所以成人与儿科严重感染和感 染性休克治疗指南明确推荐SVO2和ScVO2成为SSC早期目标引导性 治疗之一。临床上，SvO2降低的常见原因包括心排血量的减少、低氧 血症、贫血和如发热、甲状腺功能亢进致组织氧耗的增加。