新时代的心血管慢病管理体系课件.ppt

心血管慢病管理体系 新时代 游 红 （老 U ） 目录 CONTENT 新时代、新挑战 01 新思维、新方法、新趋势 02 居家监测、人工智能、远程监护 03 未来展望 04 新时代，新挑战 01 3 亿慢性病患者，心血管病占一半 数据来源：国家疾病控制中心 2017 4 沉重的社会经济负担 慢性病呈“ 井喷 ”趋势，导致的死亡率已经占到我国 总死亡的 86.6% ，导致的 疾病负担已占 总疾病负担的 70% 。是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时 有效控制，将带来严重的社会经济问题。 5 政府提出了明确目标 – 2020 年心脑血管病导致的死亡率下降 10% 《广东省防治慢性病中长期规划（ 2017 — 2025 年）》（粤府办〔 2017 〕 47 号） 6 新时代、新挑战 数据显示，截至 2016 年底，中国 60 岁及以上老年人口超过 2.3 亿，占总人口 的 16.7% ； 65 岁及以上老年人口超过 1.5 亿，占总人口的 10.8% 。预计到 2050 年，中国老年人口将达到 4.8 亿，约占届时亚洲老年人口的五分之二、全球 老年人口的四分之一。老龄问题将 为中国心脑血管疾病医疗和管理带来新 挑战 。 7 新思维，新方法，新趋势 便捷 连续 可及 主动的心血管病慢病管理成为新趋势！ 02 吸烟、酗酒 不健康饮食 身体活动不足 心理压力 不可改变的 危险因素 行为危险因素 生物危险因素 血压高 血糖高 血脂高 超重肥胖 健康结局 冠心病 脑卒中 周围血管疾病 肿瘤 慢性呼吸系统疾病 肾功能衰竭 社会 经济 文化 环境 致死，致残 心血管慢病的管理： 控制危险因素 年龄 性别 基因 我们的 行为 吸烟 不健康饮食 超重 静坐生活方式 酗酒 精神压力 心脑血管疾病 癌症 糖尿病 慢性呼吸性疾病 精神性疾病 行为 慢性疾病 失控的行为危险因素 急症管理 （急性期病人） 病例管理 （高危人群） 自我管理 （症状稳定者） 主要靠专业技术人员（医生） 占 20-30% 主要靠自己或（亲属） 占 70-80% 我们做消极的 被动 管理者？ ( 患者完全依赖医生 ) 还是 主动 的自我管理者？ 慢病管理应有的分工 03 04 01 02 01 02 04 03 便捷性：医生便捷地管理患者，患者便捷 地管理自己 主动性：如何实现医患双方的主动性管理 可及性：管理必须是可及的，高效的 连续性：病前、病中、病后如何连续 为此引发的思考 – 如何提高医 / 患管理能力？ 12 居家监测，人工智能，远程监控 以长期居家抗凝患者管理为例 03 心肌梗死 脑卒中 冠心病，血管栓塞 约 1300 万人，每年新增脑卒中患者 250 万人，每年以 8.7% 的速度递增！ 我国每年约有 54 万人死于急性心肌 梗死，只有 2 万— 3 万患者能得到及 时救治。 冠心病人 1100 万，患病率从 2003 年的 4.6‰提高到 2015 年的10.2‰ 肺栓 脑梗 栓塞 心梗 数据来源：《中国心脑血管病报告 2016 》 推算心脑血管病现患人数 2.9 亿，其中脑卒中 1300 万，冠 心病 1100 万，肺原性心脏病 500 万，心力衰竭 450 万，风 湿性心脏病 250 万，先天性心 脏病 200 万，高血压 2.7 亿。 与血栓有关的死亡，每 21 秒 发生一例 心脑血管病的元凶 – 血栓 14 血栓性疾病防治核心 - - 抗凝、抗栓 血栓 疾病 动脉内 血栓 和动脉 硬化 抗栓 抗凝 和 抗栓 都需要 专业管理 静脉 血栓和 心脏 内血栓 抗凝 15 长期抗凝治疗患者的院外管理严重空缺 预防卒中最佳方案是 抗凝 和 防栓管理 ，而根据权威数据，中国仅房颤 患者就大于 1000 万人 ，有效抗凝治疗不足 10% ，与印度、欧美等国家 差距巨大。 脑卒中发病率以每年 8.7% 的速度递增！ 中国 90% 需要抗凝的患者 谁来管理 ？ 有效抗凝防栓治疗比例 西 欧 亚 洲 北 美 南 美 中 国 中 欧 印 度 非 洲 90% 0 20% 40% 60% 80% 100% 病种 患病人数 房颤 ＞ 1000 万 心脏瓣膜手术 ＞ 10 万 / 年 静脉血栓 每年新增 150 万人 心梗 每年新增 60 万人 脑卒中 1300 万 冠心病 1300 万 骨科围手术期 未统计（千万例左右） 肿瘤 极大部分癌症患者 16 依从差 管理难 监管难 监测难 长期抗凝治疗患者依从性痛点 3 个月依从性 54.1% ， 6 个月依从性 34.6 自我管理 抗凝知识水平＜ 30 分这占 80% 1 年随访失联者占 41.9% 中国抗凝患者 TTR 达标只有 14.8% 17 患者 利用便携式凝血功能检测仪进 行居家监测 建设远程抗凝监护管理中心 三师共管，远程监