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病例分享 — 综合治疗脓毒血症高龄患者 1 例 沈阳军区总医院 干一科 闫思蒙 病史情况 ? 1. 患者男性， 94 岁，因冠心病，脑梗塞后遗症， 肾功能不全长期在我科住院达 10 年。 ? 2. 目前诊断： 1 冠心病 1.1 稳定型心绞痛 1.2 PCI 术后 1.3 慢性心功能不全 心功能 III — IV 级 2. 陈 旧性脑梗塞 3. 慢性肾功能不全（ CKD3 期） 3.1 肾 性贫血 4. 亚临床甲减 5. 慢性膀胱炎 6. 慢性前列 腺增生 治疗情况 ? 一般治疗：鼻饲饮食，营养干预，按时翻身、叩 背、吸痰，四肢被动按摩等防感染，防血栓。 ? 药物治疗： ? 1. 冠心病二级预防 ? 2. 改善心、肾功能，纠正贫血 ? 3. 改善甲状腺功能 ? 4. 促进消化 ? 5. 改善前列腺增生 病情变化 ? ※ 4 月 22 日晨 7 时 体温升高至 38.4℃ 心率增快至 121 次 / 分 呼吸次数增快至 42 次 / 分 血压升至 150/83mmHg 血氧饱和度下降 至 87% 病情变化 ? 查体：烦躁，呼吸频率增快，双肺底少量湿啰音， 心率 121 次 / 分，律齐，腹软，按压无痛苦表情， 耻骨上部膨隆，叩诊呈浊音，双下肢无浮肿。 ? 代诉昨日 19 时至今晨 7 时未排尿。 病情变化 ? ※抢救： ? 原则： 1. 高流量吸氧，保持呼吸道通畅。 ? 2. 维持静脉通路，行右颈外静脉穿刺置管术 ? 3. 物理降温，留置导尿（导出 450ml 混浊尿液）。 ? 4. 维持各脏器功能 ? 5. 完善相关血化验及检查，为用药提供依据。 ? 抢救效果： 20 分钟后患者喘息较前缓解，呼吸次 数 25 次 / 分，血氧饱和度上升至 95% ，心率下降至 90 次 / 分，血压 135/60mmHg 。 病情变化 ? 化验结果： ? 白细胞 20.8 × 10^9/L 、中性粒细胞百分比 88.4% ↑、 中性粒细胞计数 18.4 × 10^9 /L↑； ? hCRP 25.86 mg/L↑； PCT 1.74 ng/ml↑； ? 肝肾功、胰酶未见明显变化； ? N 端 B 型钠尿肽原 35000 pg/mL↑； ? 血气分析： pH 7.329 ↑、氧分压 54.2 mmHg↓； 血 浆乳酸 8.1 mmol/L↑ 、二氧化碳分压 48.5mmHg ； ? 测中心静脉压 4cmH2O 病情变化 病情变化 诊治思路 肺部 感染？ 病情重，痰量色 质无改变，无反 流。 消化系 统感染？ 无胃潴留，肝 酶胰酶无改变。 泌尿系 感染？ 高热，急性尿 潴留，尿液混 浊。 皮肤感 染？ 未见皮肤破损及 分泌物。 1. 脓毒血症 2. 泌尿系感染可能 性大 3. 急性尿潴留 病情变化 ? 检查结果： ? 腹部超声示：双肾改变（双肾回声增强，皮髓质界限显示 欠清晰，实质回升粗糙不均，集合系统未见分离），双肾 囊肿 ? 心脏超声示：主动脉硬化，冠心病改变，心功能减低（ EF 0.44 ），二尖瓣及主动脉瓣反流。 ? 胸片示：主动脉硬化，心脏增大，考虑心衰、肺淤血，左 侧胸腔少量积液。 ? 诊断： 1. 脓毒血症 2. 泌尿系感染 3. 急性尿潴留 ? APECHEⅡ 评分： 27 分，死亡率 51% 。 SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 非特异性损伤引 起的临床反应 , 满足≥ 2 条标准 : T 38 0 C or 36 0 C HR 90 bpm RR 30 bpm WBC 12 × 10^9/L or 4 × 10^9/L or 10% 杆状核 SIRS 及 可疑或 明确的 感染 全身性感 染 伴器官障 碍 顽固性 低血压 抗感染 液体复苏 广谱抗生素，计算 GFR 50.4ml/min ， NS50ml+ 美罗培 南 0.5g ， 1/8h 最初 4-6h 补充晶体液（至少 30ml/kg ）共补充 2000ml 清除炎症介质 保护胃黏膜 乌司他丁 20wu 对症 治疗效果 治疗效果 ? 7 小时内乳酸由 8.1 下降至 4 ， 24 小时内下降至 4 以下 . 治疗效果 ? 患者喘息症状明显减轻，无烦躁，无发热。指标明显降低。 治疗效果 ? 降钙素原明显降低 APECHE Ⅱ 评分： 18 分，死亡率 23% 。 病例分析 病例分析 -- 泌尿系感染特点 老年患者 泌尿系感染 特点 病因特点 诱因增多 常见致病菌 各有不同 症状 多不典型 老年泌尿系感染特点 病因特点 诱因特点 致病菌特点 自身免疫功能下降 尿路粘膜萎缩，抗菌活性降低 长期卧床，肾功能不全 前列腺疾病 大肠杆菌比例减少 变形杆菌、肠球菌等升高 老年泌尿系感染特点 尿道刺激症状 不典型