脑出血的诊断与治疗2017课件.ppt

33 （ 6 ） 小脑出血 ? 小脑齿状核动脉（上动脉）破裂所致，占 10 % ? 临床特点 : 眩晕呕吐、枕部剧痛、眼震、共济失调、构 音障碍 ，无或轻度意识障碍，无肢体瘫痪。 ? 出血量大，可出现昏迷及脑干受压征象（面 瘫，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反 射）；暴发型常突然昏迷，去脑强直、枕骨 大孔疝，迅速死亡。 34 35 36 脑室出血 ? 继发性： ? 多为基底节区和丘脑出血流入 蛛网膜下腔，除头痛、呕吐外， 可有明显的定位体征。 38 Graeb 脑室内出血评分 ? 侧脑室 ? 1 分 : 出现血迹或轻度出血 ? 2 分 : 一半以下的脑室内充血 ? 3 分 : 一半以上的脑室内充血 ? 4 分 : 全脑室充血膨胀 ? 第三或第四脑室 ? 1 分 : 脑室内出血，但脑室未膨胀 ? 2 分 : 全脑室充血膨胀 ? Graeb 总分 = 左侧脑室评分 + 右侧脑室评分 + 第三 脑室评分 + 第四脑室评分 ( 最高 12 分 ) 39 男性 54 岁 , 突发头痛、恶 心呕吐 3 小时入院 40 男性 22 岁患者，头痛起病， CT 示脑出血 , 破入同侧脑室 ,1 月后血吸收 , 复查 MRI 发现 异常。 多个线条状短 T2 ：新生血管 41 【辅助检查】 CT 首选。血肿为圆形 / 卵圆形、边界 清楚的 高密度灶。 可确定直径 0.5cm 以上 血肿的部位、大小、形态、有否破入脑室、 血肿周围水肿带和占位效应。动态观察可 发现进展型出血。有助于指导治疗和判断 预后。 脑出血灶有两型： 1 稳定型：血肿形态规则 , 密度均一 2 活动型 ：形态不规则 , 密度不均 血肿量计算法。血肿量 = 长×宽×层面 ×π/6 43 MRI 对脑出血敏感，可明确出血部位、范围， 脑水肿及脑室情况。 MRI 的表现取决于血肿 所含血红蛋白量的变化。此检查耗时较长， 不如 CT 简便、快捷，但对幕下出血优于 CT ， 可发现 CT 不能确定的（脑干或小脑）小量 出血， 能分辨病程 1 个月后 CT 不能辨认的脑 出血（区别陈旧性出血和梗死），显示血 管畸形 流空现象。 可根据血肿信号 （ Hb ） 的动态变化判断出血时间。 44 辅助检查 MRA 较 CT 更易发现脑血管畸形、血管瘤、 肿瘤等出血原因。 DSA 可检出脑动脉瘤、 AVM 、烟雾 病和血管炎。 46 CSF 检查： 颅压增高 ，均匀血性（洗肉水样）。 仅在无 CT 检查条件、且临床无明显颅内 压↑ 表现时进行；因有 诱发脑疝 危险， 疑诊 小脑出血禁行腰穿 . 其他：血尿常规，肝肾 / 凝血功能， ECG 。 辅助检查 47 【 诊 断 】 ? 1 ．发病年龄 50 岁以上有高血压病史。 ? 2 ．多在活动或情绪激动时发病。 ? 3 ．发病突然，有不同程度意识障碍 及 头痛、呕吐、高颅压症状。 ? 4 ．偏瘫、失语、 NS 局灶体征。 ? 5 ． CT 、是诊断脑出血最可靠的诊断 依据 48 鉴别诊断 ①其他类型脑卒中；主要是病因的判断。 ②脑外伤后硬膜下出血； ③内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、 低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。 除这些疾病固有的病史、体征和实验室检 查结果外，头颅 CT 检查结果具有重要的鉴 别诊断价值。 49 出血性卒中 缺血性卒中 脑出血 SAH 脑血栓形成 脑栓塞 TIA 发作史 多无 无 常有 可有 发病年龄 50-60 岁 青中年 60 岁以上为多 年龄不定 发病形式 急（分、小时） 急骤（分） 较缓（小时、日） 最急（秒、分） 发病时情况 多在 情绪激动、用 力、 血压骤升等活 动情况下发病 多在 情绪激动、用 力 活动情况下发病 多在 安静、 睡眠、血压 下降、血流缓慢等 常在心内膜炎、 心房纤颤等时 发病 头痛 常有 剧烈 可有 偶有 起病时呕吐 有 常有 无 可有 昏迷 常有 常有 常无 可有 偏瘫 有 常无 有 有 颈项强直 可有 有 无 无 高血压 有 常无 可有 常无 心脏病 可有冠心病 常无 可有冠心病 常有心瓣膜病 糖尿病 可有 常无 可有 常无 脑脊液压力 增高 增高 正常 正常 脑脊液颜色 含血 血性 正常 正常 常见病因 高血压病 动脉瘤、血管畸形 动脉粥样硬化 风湿性心脏病 50 治疗 ( 一）、急 性 期 治 疗 三个目的 ： 挽救病人生命；减少残疾 ；防止复发 。 四条原则： （ 1 ）保持安静，防止继续出血； （ 2 ）减轻脑水肿，降低颅内压； （ 3 ）调整血压，防止继续出血； （ 4 ）加强护理，防治并发症。 51 急性期治疗 1. 一般治疗 : * 原则上就地治疗，避免长途搬运，尽量让 患者安静卧床。 * 保持呼吸道通畅，维持营养和水、电解质 平衡，加强护理。 * 降低体温 可降低脑代