医院胃脘痛诊疗常规1.docVIP

胃脘痛诊疗常规 【概述】 胃脘痛是指胃脘近心窝处疼痛为主症的病证，可伴随有胃脘胀满、食欲不振、恶心呕吐、嘈杂反酸、嗳气呃逆、大便异常等临床症状。胃脘痛又称胃痛，中医古籍中亦有称其为“心痛”，如《医学正传·胃脘痛》所说：“古方九种心痛，详其所有、皆在胃脘，而是不在于心也”。常见病因有外感邪气、内伤饮食、情志所伤以及脏腑功能失调等。基本病机是“不通则痛”，其中又有邪阻和虚滞之分。病位在胃，与肝脾关系密切。病性有寒、热、虚、实之别。 本病可见于消化性溃疡，功能性消化不良，上腹疼痛综合征，急、慢性胃炎，胃痉挛，胃粘膜脱垂症等疾病。本节所述胃脘痛仅限于消化性溃疡、上腹疼痛综合征。 【诊断】 中医诊断 诊断要点 疼痛部位发生于上腹胃脘部，其疼痛性质及程度常因病因 病机不同而有所不同，可持续存在，也可间断性发作，可无压痛，或压痛不甚明显，无反跳痛。 常伴有食欲不振、痞满或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。 发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。 4、 起病或急或缓，常有反复发作的病史。 类症鉴别 1、胃痞 二者症状出现的部位相同。但胃痞是指心下痞塞满闷， 触之无形，按之不痛的病证。胃痛则是以痛为主，临床不难区别。 2、真心痛 典型的真心痛为当胸而痛，多为刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、出汗等，病势较急，多发生于中老年，既往多有心脑血管疾病史，心电图检查可见ST段和T波改变，肌钙蛋白以及心肌酶谱检测可有变化，病情严重者可出现心律失常、心衰、休克等并发症。中老年人既往无胃病史，而突发胃痛者，当注意真心痛的发生。 3、胁痛 以胁肋疼痛为主，伴胸闷、善太息等。 4、腹痛 腹痛以胃脘以下耻骨毛际以上部位的疼痛为主，多伴有便秘、泄泻或者排便习惯改变等下消化道的症状。应从起病及主要病位与胃痛加以区分。 二、西医诊断 （一）消化性溃疡 消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡，二者同时存在时称之为复合性溃疡。溃疡也可发生于食道下端、胃肠吻合术的吻合口及有异位胃粘膜的Meckel 憩室。 临床表现 上腹部位疼痛为主要症状 典型的具有慢性病程，周期性发 作和节律性疼痛等特点。每次发作可持续数天或数周，发作常与精神压力、饮食失调、过度疲劳、季节变化和刺激性药物等有关。 疼痛性质 可为隐痛、烧灼痛、钝痛或剧痛，进食或服用碱 性药物后可缓解。胃溃疡疼痛多在剑突下偏左，好发于餐后0.5-2小时；十二指肠溃疡疼痛常与中上腹偏右，好发于餐后3-4小时或者半夜痛醒。 其他临床症状 尚可见上腹饱胀、厌食、暖气、反酸、恶心、 呕吐和食欲减退等胃肠道症状。部分患者可并发上消化道出血、幽门梗阻、胃癌等。 体征 溃疡发作期上腹部剑突下可有局限性压痛，缓解期无 明显体征。 辅助检查 内镜及病理组织学检查 胃镜是确诊消化性溃疡首选的方 法。内镜下溃疡多呈圆形、椭圆形或者线形，底部平整附有白苔，周围锐利光整无结节，周边粘膜充血水肿。消化性溃疡可分为活动期、愈合期和疤痕期。病理组织学检查是鉴别良恶性溃疡重要手段，内镜下鉴别有困难时应注意进行组织病理学检查。 X线钡餐检查 消化性溃疡的X线表现分为直线征象和间 接征象。直接征象代表溃疡本身的形态，即龛影及粘膜皱襞集中。间接征象代表溃疡造成的功能性改变和疤痕性改变，可见激惹、溃疡愈合瘢痕收缩致局部变形。 幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌是消化性溃疡主要致病因素， 根除幽门螺杆菌是预防消化性溃疡复发的重要手段，对消化性溃疡者应常规进行幽门螺杆菌检测。 功能性消化不良（上腹疼痛综合征） 在功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断体系中，功能性消化不良分为“餐后 不适综合征”和“上腹疼痛综合征”，其中“上腹疼痛综合征”应属于中医胃脘痛的范畴。 功能性消化不良的罗马Ⅲ诊断标准：必须包括以下1条或多条： ①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感；并且在排除器质性疾病基础上没有可以缓解上述症状的功能性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。 上腹疼痛综合征的罗马Ⅲ诊断标准：必须包括以下所有条件： ①中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次。②间断性疼痛。③不是全腹痛，不位与腹部其他部位或者胸部。④排便或者排气后不能缓解。⑤不符合胆囊或Oddi括约肌病的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。支持诊断的标准：①疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。②疼痛通常由进食诱发或缓解，但也可能在禁食时发生。③可能同时存在餐后不适综合征。 【辩证】 1、寒邪客胃症 胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重， 口淡不渴，或洗热饮。发病前多有受凉及生冷饮食史。舌淡红，苔白而润。弦紧有力。 2、饮食停滞症 胃脘疼痛，满腹拒按，暖腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，厌食，大便不通