医院麻醉科实施方案.docVIP

麻醉科二甲实施方案 评审要点 分值 评审内容 评审方法 达标措施 完成期限 责任人 （一）麻醉人员资质管理 3 1.有麻醉与镇痛操作分级与授权管理的制度，分级授权到每名麻醉医师。 2.麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称，方能独立实施。麻醉护士须经岗位培训，考核合格方能独立上岗。 3.麻醉科主任应具副高以上职称，护士长应具中级以上职称。 4.医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度和再授权机制，有评价记录。 5.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训。全麻原则由副主任医师主持执行。 6.麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上，手术室护士人数与手术台比例为2.5：1 以上。至少做到每张手术台具1名主治医师以上的麻醉专职人员。 1.查文件：（1分） （1）查麻醉及镇痛相关管理制度 2.现场检查：（2分） （1）查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏）； （2）查麻醉科主任、护士长任职资格； （3）查能力评价记录； （4）查麻醉医师、护士与手术台配置情况 审核各级麻醉医师资格、能力 制定审核程序 按审核标准制定麻醉实施方案 合理配备人员 2012.9 田志海、田利平 （二）病情评估和风险评估 2 1.建立病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准。 2.由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。 1.查文件：（1分） （1）查麻醉与镇痛前病情评估制度； 2.现场检查：（1分） （1）查5份麻醉风险评估和计划/方案； （2）抽查5例高风险择期手术麻醉记录 建立病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准 按标准制定麻醉计划/方案 2012.7 李青峰 何群 （三）麻醉与镇痛知情同意 1 1.落实麻醉前与患方进行有效沟通。 2.告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书，记入病史。 现场检查：（1分） （1）查5例病史麻醉前/后访视、风险告知及知情同意书 落实麻醉前与患方的告知义务，并签署同意书 2012.5 李青峰何群 （四）麻醉与镇痛记录 2 1.实施的麻醉与麻醉计划保持一致，全过程记入病历/麻醉单。 2.麻醉意外与并发症处理，麻醉方法变更须获得上级医师的指导和同意，并记入病历/麻醉单中。有麻醉效果评定的记录。 现场检查：（2分） （1）查5份病历或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更相关记录是否完整 认真书写病历/麻醉单。麻醉意外与并发症完善处理程序 2012.9 田志海 赵诚 （五）麻醉复苏管理 2 1.麻醉后复苏室床位与手术台比≥ 1：3。 2.每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机（≥ 1台）。 3.麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1位能独立实施的麻醉医生。 4.麻醉复苏室有出入室标准，每位复苏患者有监护和处理记录，并准确记录进、出复苏室的时间 现场检查：（2分） （1）查复苏室床位和设备配置； （2）查复苏室人员配置； （3）查复苏室出入标准； （4）查5份复苏记录 完善复苏室床位和设备配置、人员配置。按标准出入复苏室并认真记录 2012.9 张勇 曹鹰 （六）镇痛治疗管理 2 1.有术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南或常规。 2.医师知晓操作规范与程序规范，认真执行，评价镇痛治疗效果，并使用合格的镇痛治疗器材与药品。以病历记录为证。 现场检查：（2分） （1）查诊疗指南或常规是否有镇痛治疗相关内容； （2）查5份病历中各种镇痛治疗的指南、规范执行情况及镇痛效果、镇痛器材、药品是否合格 完善术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南或常规并按其规定认真执行 2012.9 陈朝超 龙梅香 （七）科室质量管理 3 1.建有质量管理团队（小组），开展评价质量管理工作。有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 2.执行围手术期管理制度、手术安全核查与手术风险评估制度，将麻醉并发症预防与控制，作为科室质量管理的重点内容。 3.提倡实施麻醉不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析。 4.实施麻醉药品管理制，相关记录完善。 5.建立麻醉质量管理的数据库，提倡运用数据库分析麻醉质量变化趋势。 6.统计麻醉质量与安全相关数据：麻醉工作量、严重麻醉并发症、术后病人自控镇痛（PCA）总例数、疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数 1.查文件：（1分） （1）查相关规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规 2.现场检查：（2分） （1）查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录； （2）查麻醉药品管理； （3）查麻醉质量管理和安全管理相关数据 完善各项规章制度 熟悉岗位职责，加强麻醉药品管理； 完善麻醉质量管理和安全管理相关数据 20