护理程序参考幻灯片.pptVIP

三、护理实施的动态记录 （一）护理记录的内容 实施护理措施后患者和家属的反应及护士观察到的效果 服务对象出现的新的健康问题与病情变化 所采取的临时性治疗、护理措施 患者身心需要及其满足情况 各种症状、体征，器官功能的评价 患者对治疗、护理的反应 * （二）护理记录的方法 记录要求： 简明 客观 精确 完整 清晰 及时 * 记录格式： 1．以问题为中心的记录（POR） 2．要点记录表格 3．问题、干预、评价系统记录表格（PIE） * 以问题为导向记录法： SOAPIE SOAPIE的含义： Subjective data: Objective data: Assessment: Plan: Intervention: Evaluation: * 要点记录表格： 资料( data): 措施(Assessment) 反应（response） * 第六节 护理评价 定义 将措施实施后病人的实际效果与护理预期目标作比较，对护士执行护理程序的过程与效果作出评定的过程。 * 一、护理评价的目的及意义 1．了解服务对象对健康问题的反应 2．验证护理效果 3．调控护理质量 4．为科学制定护理计划提供依据 * 二、护理评价的过程 * 建立评价标准 1 收集资料 2 评价预期目标是否实现 3 重审护理计划 4 * 重审护理计划可能的结果 问题已经解决，停止采取护理措施。 停止 护理问题改善,但仍存在，预期目标与护理措施恰当，计划继续进行。 继续 取消 对潜在的护理问题若未发生，通过进一步的收集资料，确认后取消。 修订 目标部分实现或未实现，对诊断、目标、措施中不适当处加以修改。 三、护理质量评价 * 主要评价护理环境对护理质量的影响 结 构 评 价 过 程 评 价 结 果 评 价 关注如何提供护理，是否满足服务对象需要 侧重护理后服务对象健康状况的改变 评价与护理程序中其它步骤的关系 * 护理程序五步之间的关系 评 估 收集资料 分析整理资料 诊 断 提出护理诊断 计 划 排列优先顺序 制定目标 制定护理措施 评 价 目标实现与否 重审护理计划 实 施 实施护理措施 继续收集资料 * 三、护理质量评价 评价方式：自评、组长/护士长评、查房 评价内容：结构、过程、结果 评价时间：及时评价、阶段评价、最终评价 * * 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。 用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) 例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 * 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。 多用于健康的护理诊断(P) 例：母乳喂养有效 * 六、护理诊断/合作性问题/医疗诊断 （一）合作性问题——潜在并发症(PC: potential complication) 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 * 合作性问题的陈述方式： 潜在并发症：××× 如 潜在并发症：出血 也可简写为： PC：××× 如 PC：电解质紊乱 * ? 护理诊断 合作性问题 决策者 护士 护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式 (以冠心病为例） 胸痛：与心肌缺血有关 潜在并发症：心律失常 预期目标 需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准 不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的 护理措施 的原则 预防、减轻、消除病痛，促进健康 预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预 * （二）护理诊断与医疗诊断的区别 项目 护理诊断 医疗诊断 临床判断的对象 对个体、家庭、社会的健康问题 对个体病理生理变化 生命