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脑出血病例讨论 康复科 王晓娟 * 定义 1 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床症状为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。 * * 1 病 例 介 绍 姓名:张士锋 性别：男 年龄：44y 住院号：1634804 入院时间：2016.6.23 转入时间：2016.6.29 主诉：脑出血治疗后2周 入院诊断： 1.脑出血（治疗后）2.高血压（3级，很高危）3.吸入性肺炎 4.肾功能不全5.心功能不全 现病史：患者于本月9号于天津市第五中心医院诊断脑出血，于该院积极对症治疗两周后，现转至我院收住神经内科巩固治疗。现患者意识清楚，无明显头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐，留置导尿（院外带入），小便通畅，大便失禁。 * * 病历资料 既往史 高血压病史9年，最高收缩压〉200mmHg，平时不规律口服降压药。有高血糖史。面瘫史9年，后恢复正常。无心脏病病史。 个人史 吸烟史：20年，平均40支/日 现戒烟 饮酒史：少量 药物过敏史 否认 家族史 否认 * * 入院查体： T：36.8℃；P：57次/分；R：18次/分；BP：161/114mmHg 查体： 平车入病房，神志清楚，精神稍差，查体配合，言语稍欠清，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，无明显眼球凝视，双侧眼球运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，额纹基本对称，双上肢可自主抬起，右侧肢体刺痛有反应，肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力基本正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。 * * 辅助检查 （2016.6.20天津市第五人民医院）颅脑CT示：左侧基底节区脑出血 6.23我院床边心电图示：左心室肥大，轻微ST-T异常。 随机指测血糖：7.3mmol/l。 * * 诊疗经过 入院后完善相关检查，今治疗上予以营养脑细胞，预防血管痉挛，减轻神经水肿，补液等对症支持治疗。 目前情况：神清，精神反应一般，言语稍欠清，回答切题，查体配合，颈软，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，无明显眼球凝视，双侧眼球运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，额纹基本对称，双上肢可自主抬起，右侧肢体刺痛有反应，肌力0级，肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力基本正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。 经我科会诊后于2.16.6.29日转入我科。 * * 转入时神清，精神稍差，查体配合，生命体征基本平稳，血压144/96mmhg，随机指尖血糖9.7mmol/L。 1.低盐低脂饮食，保持情绪稳定及二便通畅，血压平稳，预防再出血。 2.予降压，改善心功能，肾功能，促进颅内血肿吸收等对症处理。 转入诊疗计划 * * 护理问题 * * 1.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 护理目标：患者能尽可能的恢复基本的生活自理能力。 护理措施： （1）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 （2）积极帮助教导患者正确锻炼姿势与方法 护理评价：患者能自行进食，翻身，坐起。 * * 2.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理目标：病人在三天之内了解相关知识，懂得保健 的重要性。 护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压 4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅，戒烟戒酒。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。 护理评价：病人在三天内了解了相关知识。 * * 3.皮肤完整性受损： 与体型较胖，体重过高，长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。 护理措施： （1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦，在骶尾部褥疮周围按摩皮肤，以改善血液循环。 （3）指导其正确饮食习惯，帮助减肥。 护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。 * * 4.有再出血的可能：与高血压有关 护理目标：患者在住院期间血压能控制良好防止有再出血的可能 护理措施：1、告知患者及家属控制血压的重要性及注意事项