肺移植术后并发症、急性排斥反应、慢性排斥反应-杨植.pptxVIP

四川大学华西胸外协会 肺移植术后并发症、急性排斥反应、 慢性排斥反应 主讲人：杨值 制作人：杨值 日期：2018年10月26日 1 目录 Contents 1 4 3 2 概述 早期呼吸衰竭 非感染性并发症 感染性并发症 2 目录 Contents 1 4 3 2 概述 早期呼吸衰竭 非感染性并发症 感染性并发症 3 1 概述 4 肺移植术后医疗的核心是防治并发症。肺移植术后并发症大致可分为感染性并发症、非感染性并发症和早期呼吸衰竭三类。术后并发症是影响患者生存的最直接因素。 在2007年之前的国内文献报道中，给人印象最深的并发症是手术技术问题，严重感染和急性排斥。2007年之后最突出的是感染和急性排斥。在这些问题之中，既有肺移植本身发展过程中共性的问题，也有国内医疗机构因新开展肺移植技术而所特有的问题。 目录 Contents 1 4 3 2 概述 早期呼吸衰竭 非感染性并发症 感染性并发症 5 2 早期呼吸衰竭 6 术后早期呼吸衰竭在上个世纪曾是最常见的死亡原因。 植体肺保存不良和长期缺氧导致的毛细血管通透性增加，可引起肺水肿；因手术操作不细致而导致的淋巴管破坏，这些因素均可导致术后呼吸衰竭。 因此提高术者手术技巧，避免淋巴管损伤，术后密切观察病情变化，合理应用免疫抑制剂和抗菌素，对肺移植的成功具有重要意义。 目录 Contents 1 4 3 2 概述 早期呼吸衰竭 非感染性并发症 感染性并发症 7 3 非感染性并发症 8 急性排斥反应 启动机制在移植后一段时间才被激活,常发生于术后几天至几周。临床表现为呼吸困难、体温升高、低氧血症、白细胞计数增高,乏力,运动耐量下降,听诊有喘鸣或吸气爆裂音,X线可见肺门阴影增大,或肺内出现大片云雾状阴影。经典处理方法是前3天经静脉给予甲强龙(20mg/kg),随后调整到维持剂量。并用淋巴细胞单抗(如ATGAM、OKT3)治疗复发和顽固性排斥。同时，近期研究表明，吸入环孢素可以延长患者生存期。 图为发生了急性排斥反应的肺组织切片 3 非感染性并发症 9 慢性排斥反应 发生于移植后几个月至几年,但启动机制可在移植即刻激活。多表现为细支气管闭塞综合症。 慢性排斥反应是成人肺移植的主要死亡原因。发病机理尚不清楚,可能与移植后早期炎症反应等有关。目前尚缺乏有效的预防手段,治疗措施是再次肺移植,同时，采用小剂量的阿奇霉素治疗有一定的改善作用。 3 非感染性并发症 10 气道吻合口并发症 这是肺移植后吻合口并发症中最常见的亚型,气管/支气管吻合口裂开可引发漏气、出血、坏死、感染等症状,患者多因呼吸衰竭或腐蚀血管大出血死亡。 吻合口并发症的危险因素涉及缺血时间过长、供肺保存技术的好坏、术中休克或低血压导致的支气管血液供应不足、排斥反应或感染、吻合口供血不足和应用激素等原因。近年来肺移植生存率已有稳定提高,但支气管吻合口并发症的情况在过去十多年来却没有明显的变化。 吻合口狭窄或软化的发生率为5%～14%,危险因素包括:①缺血气道损伤;②吻合口套叠;③支气管内膜感染。吻合口狭窄或软化的临床表现为呼吸功能减低、痰多和喘鸣,纤维支气管镜可准确诊断。局部气囊扩张、气道内支架、局部放疗、甚至行局部切除吻合或再移植等均是可采用的有效治疗措施。 图为肺移植后支气管痿，气管镜可见吻合口周围大量黄白色坏死物附着并瘘口形成，气体随呼吸进出瘘口 3 非感染性并发症 11 血管吻合口并发症 此类并发症包括肺动脉狭窄和肺静脉/左心房袖血栓形成,前者表现气短、肺动脉高压、右心室功能不全和通气/血流比异常,需要肺动脉造影进行确诊;后者大的血栓可阻塞肺静脉流出道,导致严重的顽固性肺水肿,小的血栓可引发体循环栓塞或脑血管意外,最终因移植肺衰竭、多器官衰竭、或系统抗凝后出血死亡,目前对血管吻合口的并发症缺乏标准的治疗指南。 肺损伤 最为常见的是肺的缺血再灌注损伤,而这也是肺移植面对的极为重要的固有危险因素。在不同灌注的时间，会有不同的炎症细胞导致组织损伤,早期由供肺的肺泡巨噬细胞介导,灌注2h后由受体的白细胞介导。对发生肺缺血再灌注损伤的患者应给予保护性呼吸机支持、肌松,积极利尿和一氧化氮吸入等,在紧急性情况下可用ECMO。 3 非感染性并发症 12 自体肺过度膨胀 见于单肺移植后受体保留侧的肺发生过度膨胀,通常分为急性自体肺过度膨胀(acute native lung hyperinflation,ANLH)和慢性自体肺过度膨胀(chronic native lung hyperinflation,CNLH)两类。 ANLH的影像学表现为纵膈移位和同侧膈肌变平,增加了术后早期死亡和晚期肺功能减退的风险。移植术后早期拔管或停机有助于ANLH的