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气腹对机体的影响 时间： 地点： 主讲人： 参加人员： 腔镜手术必须有一个清晰的术野。建立人工气腹，充分暴露手术空间，是目前腹腔镜手 2 术应用最广的方法。因 CO能被迅速吸收和排出，溶解度高，不易发生气栓，而成为最常用 于建立人工气腹的充气气体。但气腹本身及 CO2对机体的作用比较复杂，如对心血管系统、 呼吸功能、血流动力学系统等均有一定的影响。 ( 一 ) 对心血管系统的影响 2 CO气腹和体位的改变可引起血流动力学的明显变化，再加上麻醉因素也会有一定的影 响，主要产生以下三个方面的变化：①心脏后负荷升高；②心脏前负荷 ( 静脉血回流 ) 起变 化；③心脏功能受抑制。 腹腔充气后，腹主动脉受压，同时通过交感神经的作用，致血管收缩，外周血管阻力升 高。而血浆多巴胺、肾素、血管紧张素、肾上腺素、去甲肾上腺素、可的松等在气腹阶段 的初期即已增加，尤其在腹腔快速充气时，血管加压素大量释放，使血管收缩，亦可导致 2 外周总阻力升高。经临床观察发现： CO气腹可使 65％的患者外周血管阻力增加， 90 %患者 的肺血管阻力增加， 20％～ 59 ％患者的心脏指数降低，增加后负荷，降低心输出量。而平 均动脉压水平与心肌缺血的发生密切相关。因左室后负荷增加可导致心肌氧耗量增加，从 而潜伏心肌缺血，心肌梗死或充血性心力衰竭的危险。 腹腔内压力控制在 8～ 12mmHg时，气腹对循环系统的影响处于边界，腹腔内压力增至 16mmHg时，则可产生显著影响。气腹压力逐渐增加时，最初腹腔内小静脉受压，内脏储血 量减少，静脉血回流增加。但当气腹压力升高到能实施手术操作时 ( 压力一般应维持在 1．6kPa) ，下腔静脉会有一定程度受压，而致静脉血回流受阻，减少心脏的前负荷。 腹腔内的持续正压经横膈传至胸腔可使胸内压升高。 麻醉期间为了控制呼吸、 改善通气， 而使用间歇正压通气的方式也使胸内压升高。这样一方面造成静脉血回流量降低，另外对 心脏也产生直接压迫作用，使心脏舒张障碍，左心室舒张末期容量下降。心脏每分输出量 降低。但在头低足高位时，静脉血的回流可增加，从而在一定程度上抵消了静脉血回流量 降低的不利影响，然而对横膈的压迫、胸内压的升高则更加加重，使心脏的抑制和负荷更 重。 2 临床研究表明， CO气腹引起心血管系统、神经内分泌系统及肾素一血管紧张素的变化 与慢性心力衰竭的病理变化极为相似。使下腔静脉机械性狭窄，产生心力衰竭模型与腹腔 镜手术 CO2 气腹致下肢静脉血流淤滞， 减少血液返回右心的病理生理变化是非常相似的。 经 2 食管内超声心动描记术能更好的检测 CO气腹引起心脏内的变化，左心室收缩末期容量增 加，而左心射血指数降低。 全身麻醉及 CO2 气腹可导致平均动脉压、外周血管阻力、静脉阻力和静脉回流等出现变 化。前负荷降低可引起心率加快以维持心输出量。而外周血管阻力上升后负荷增加，心室 壁张力增高，可引起冠状动脉血流量减少和左室功能不全。对经食管内超声心动描记术变 异性的研究表明，心肌血供状态是决定对气腹诱导增加后负荷和前负荷做出何种反应的主 要因素。 有人担心 CO气腹与心力衰竭之间复杂的病理生理变化， 可导致较高的心血管病发 2 生率， 包括心源性猝死。 但临床上腹腔镜手术病人的心血管并发症并不高于常规剖腹手术。 监测表明，常规剖腹手术过程中 39 ％的患者有心肌缺血。而在对一组 16例无心脏病患者行 腹腔镜胆囊切除术的观测中发现，只有 2例 (12 ．5 ％) 术中心电图表现急性