2019年再喂养综合征的诊断与治疗MicrosoftPowerPoint演示文稿.pptVIP

再喂养综合征的诊断与治疗 定义 再喂养综合征 (refeeding syndrome ， RFS) 是机体经过长期 饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的 电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。 最早于 1940 年由 Burger 等定义，他们报道了二战时期战俘和 集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼 吸困难和致死性心力衰竭； 20 世纪 70 年代发现部分接受全肠外营 养 (TPN) 的患者出现类似的症状；随后观察到慢性营养不良病例 ，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者， 在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现。 流行病学 住院成年患者的 RFS 发生率为 0 ． 8 ％ 恶性肿瘤患者为 24 ． 5 ％ 接受 TPN 治疗患者为 42 ％ 患者合并危险因素时，营养治疗过程中容易发生 RFS 。 包括： ①营养物质摄人减少：如长期低热量饮食或禁食、绝 食、神经性厌食、异嗜症、偏食等； ②营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞 咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等； ③营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病； ④营养物质消耗增多：如恶性肿瘤 ( 特别是化学治疗阶 段 ) 、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降 (1 个月内下降超过 5 ％，或 3 个月内下降超过 7 ． 5 ％，或 6 个月内下降超过 10 ％ ) ； ⑤其它，如长期呕吐、腹泻、 胃肠减压、利尿药治疗、 肺部疾病如肺炎等。 上述危险因素当中，以 长期饥饿患者的 RFS 发生率 最高，当其饥饿状态超过 7 ～ 10 d ，就有可能发生 RFS 。 发病机制 发病机制与病理生理改变：总的来说与 RI 分泌、电解质细胞内 转移和合成代谢增强有关。 1. 饥饿时期， RI 分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成 代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而 此时血清磷、钾、镁水平可正常。 2. 重新开始营养治疗，特别是 补充大量含糖制剂后 ，血糖升高 ， RI 分泌恢复正常， RI 作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转 移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症； 3. 糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素 B1 。 RFS 的这种代谢特征，通常在营养治疗 3 ～ 4 d 内发生。 临床表现 RFS 的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的 症状通常在再喂养开始 1 周内出现，而神经症状通常 在这些变化之后出现。主要症状与体征如下： ①循环系统：心律失常、 AHF 、低血压、休克； ②呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭； ③神经系统：麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌 无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病； ④消化系统：腹泻、便秘、肝功能异常； ⑤血液系统：脓毒症 ( 继发于白细胞功能障碍 ) 、出血倾 向、溶血性贫血； ⑥代谢系统：代谢性酸中毒； ⑦泌尿系统：急性肾小管坏死 ( 继发于横纹肌溶解 ) ； ⑧运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。 有学者统计近年 RFS 病例报道，上述症状按发生总例 数排列依次为： 肌无力 (19 例 ) 、腹泻 (16 例 ) 、感觉异常 (1l 例 ) 、 心动过速 (6 例 ) 、轻度的呼吸困难 (3 例 ) 、 肝功能异常 (2 例 ) 、肢体麻痹 (2 例 ) 、谵妄 (2 例 ) 、 横纹肌溶解 (2 例 ) 、肌肉疼痛 (1 例 ) 、便秘 (1 例 ) 、 四肢瘫痪 (1 例 ) 、辅助通气时间延长 (1 例 ) 、 心跳骤停 (1 例 ) 诊断 诊断 RFS 的关键在于筛选出前述的 RFS 高危人群， 且其营养不良应持续 1 周以上。当这些患者在营养治疗 期间发生： 1. 循环系统、呼吸系统、神经系统症状； 2. 血磷水平低于 0.5mmol ／ L 。 3. 血 CK 活性超过正常上限的 1 ． 5 倍，可以诊断横纹肌 溶解症。 鉴别诊断 此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估病 情和协助诊断。除 RFS 外，很多疾病也会合并低磷、低 钾、低镁血症和维生素 B 缺乏： 1. 未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症； 2. 酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化； 3. 高钙血症、范科尼综合征； 4. 使用糖皮