2019年医院医疗保险管理.pptVIP

医院医疗保险管理 一、参保范围 （一）、我市市级统筹区城镇职工基本医疗保险的实施范围包 括统筹区内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业和其他城 镇企业及其职工； （二）、灵活就业人员医疗保险参保范围：灵活形式就业的人 员； 自由职业者；个体经济组织业主及其从业人员；城镇失业人 员；自愿参加的其他从业人员。 城镇职工基本医疗保险概述 二、职工缴费基数和缴费费率 （一）、 单位缴费 ：包括基本医疗保险费和大额医疗费互助基金两部分。 1 、基本医疗保险费：本单位 职工 缴费总基数的 8% ； 2 、大额医疗费互助基金：本单位职工缴费总基数的 1% ； （二）、 职工个人缴费 ：在职职工按本人缴费基数的 2% 缴纳基本医疗保 险费；退休人员和在职职工均应缴纳每人每月 2 元大额医疗互助基金。 （三）、 注意事项： 所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗费互助 基金；未参加基本医疗保险者不能只缴纳大额医疗费互助基金 三、不予支付医疗费用的情况 有下列情形之一的，统筹基金和个人账户均 不予支付 医疗费用 ： （一）、职工在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和配药所发生的 医疗费用； （二）、职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗 服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用； （三）、职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生 的费用和因医疗事故所增加的医疗费用，以及其他责任事故所发生的费用； （四）、应由工伤、生育保险基金支付的范围； （五）、国家和本市规定的其他情形。 四、职工基本医疗保险待遇 （ 2 — 1 ） （一）、职工个人账户支付范围是：定点医疗机构的门诊医疗费、住院 医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定药品的费用。个人账户 自己用完后，上述费用由个人全部负担； （二）、统筹基金支付范围是：职工住院医疗费和特殊门诊医疗费，并 实行统一的起付标准。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担； （三）、统筹基金起付标准是：在一级医院住院治疗为上年度统筹区人 均缴费基数的 5% ；在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的 8% ；在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的 11% 。一年内多 次住院治疗，起付标准在上述基础上逐次降 1 个百分点； 四、职工基本医疗保险待遇 （ 2 — 2 ） （四）、统筹基金支付限额：统筹基金对职工个人每年的支付限额为 统筹区上年度人均缴费基数的 4 倍； （五）、统筹基金支付比例：职工主要医疗费在起付标准以上、支付 限额以下的，由统筹基金比例支付。 起付线 封顶线 医 疗 费 用 五、灵活就业人员参加医疗保险办法 （ 2 — 1 ） （一）、缴费基数和缴费费率 医疗保险费的缴费费率二档为 5% 、 一档为 11% （ 其中 1% 用于 建立大额医疗互助保险）； 缴费基数是上年度本统筹区职工平均工资。 五、灵活就业人员参加医疗保险办法 （ 2 — 2 ） （二）、享受医疗保险待遇的条件 1 、 2009 年 12 月 31 日参保的，从缴费次月起 享受医保待遇。 2 、 2010 年 1 月 1 日后参保的，连续缴费满 12 个月，从第 13 个月 起享受医保待遇； 3 、未连续缴费的，中断缴费的次月起停止享受医保待遇； 4 、中断缴费 3 个月内补齐欠费的，欠费期间的 医保待遇按规定支 付 ；超过 3 个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费不予支付，原缴费年限 继续计算， 医疗费 从再次缴费的第 13 个月起，按规定支付。 超过 3 个月不补缴欠费的，原医疗实际缴费年限不再计算，