研究生入学体检表.docx

体格检查表 体 格 检 查 表 报考院校：西安电子科技大学 姓 名 性 别 出生日期 年 月 工作单位 既往病史 裸 眼 右 视 力 左 眼 其 他 眼 病 五 右 耳 听力 官 左 科 鼻 嗅觉 颜面部 口腔 唇 其他 身长 淋巴 外 四肢 科 关节 其他  报考专业： 民 族 职 业 缝 （ 半 章 加 身 日 婚 否 籍 贯 省 ） 盖 免 体 冠 检 一 医 寸 院 照 骑 片 （以上由考生本人如实填写） 矫 正 右 矫正度数 视 力 左 矫正度数 医师意见 色 觉 彩色图案及编码 （签字） 单颜色识别 检 查 红、绿、紫、蓝、黄 1.眼科 公尺 耳疾 公尺 鼻 及 鼻 2.耳鼻喉科 窦 疾 病 咽 喉 门 齿 3.口腔科 公分 体 重 公斤 皮 肤 甲状腺 脊 柱 医师意见 （签字） 平跖足 说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重病情，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 - 1 - 体格检查表 血 压 毫米 心 率 汞柱 （次 /分） 发 育 及 营养状况 内 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 科 肝 腹 部 器 官 脾 其 他 化验检查 肝 功 血 （要附化验单据） 胸部放射线 检 查 其 他 检 查 口 吃 体 检 结 论 负责医师签字 体检医院意见 体检医院 复 审 意 见 复审单位签字 备 注 注：此页请打印于第一页背面。  医师意见 （签字） 尿 医师签字 外 貌 异 常 （盖章） 年 月 日（盖章） （盖章） - 2 -