新生入学体检表.docx

右玉一中 2016 级学生体格检查表 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名： 性别： 病史标志： □（1 无，0 有） 相片粘贴处 既往病史 （此栏由 学生如实 填写） 左□.□ 左□.□ 矫正度数 裸 眼 右□ □ 矫 正 右□ □ 视 力 视 力 矫正度数 . . 眼 色 彩色图案及彩色数码检查： □（1 正常， 2 其他） 科 觉 色觉检查图名称： □ （1 喻自萍， 2 其他） 检 单色识别能力检查： 不能识别填 0，能识别填 1 查 （色觉异常者检查此项）红 □黄□绿□蓝□紫□  班级： 体检序号： □□□□ 检 医师签名： 查 者 本人(监护人 ) 检 签名 : 查 者 眼 病 血 压 □□. □/□□. □ kpa 检验者 医师签名： 内 发育情况 □（1 良，2中，3 差） 心脏及血管 （1 正常， 2 其他） 呼吸系统 □（1 正常， 2 其他） 神经系统 （1 正常， 2 其他） 本人(监护人 ) 科 腹部器官 肝 □厘米 .性质 □（1 正常， 2 其他） 脾□厘米 .性质 □（1 正常， 2 其他） 签名 : 其 他 身 高 □□□ 厘米 体重 □□□ 千克 检验者 医师签名： 外 皮 肤 □（1正常， 2其 面部 □（1 正常，2 其他） 颈 部 □（1 正常，2 其他） 他） 本人(监护人 ) 科 脊 柱 □（1正常， 2其 四肢 □（1 正常，2 其他） 关 节 □（1 正常，2 其他） 签名 : 他） 其 他 耳 听 力 左耳（耳语） □□ 米右耳（耳语） □□ 米 检验者 医师签名： 鼻 喉 嗅 觉 □（1 正常， 2 其他） 检验者 本人(监护人 ) 科 耳鼻咽喉 签名 : 口 唇 腭 □（1 正常， 2 其他） 医师签名： 腔 牙 齿 □（1 正常， 2 其他） 本人(监护人 ) 科 其 他 签名 : 医师签名： 胸部透视 □（1 正常， 2 其他） 其他 本人（监护人） 签名： 转氨酶 □ （1 正常， 2 其他） 乙肝表面抗原 □（1 正常， 2 其他） 医师签名： 肝 功 能 其他 本人（监护人）签 名： 医院 体检医院或体检站（章） 意见 年 月 日 每位学生均应进行转氨酶 (A.L.T) 检验 ,如转氨酶异常 ,可进一步明确诊断 .检验结果粘贴于下栏。 化 验 单 粘 贴 处 体 检 备 注