小学留守儿童基本情况登记表与汇总表.docx

留守儿童基本情况登记表 姓名 性别 出生年月 班级 填报时间2015.9 姓名 外出时间、外出地点 联系电话 / 手机 父母外出 父亲 情况 母亲 姓名 与学生的关系 详细地址 联系电话 / 手机 实际监护人 情况 关注的主要 问题 电话 / 结对帮扶人姓名 单位（职业） 教师 结对时间手机 注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。 留守儿童基本情况汇总表 学校： 填报时间： 序 班 父母外出情况 实际监护人姓名、地址、 关注的 结对人姓名 姓名 监护形式 主要问 变动情况 号 级 父亲外出地 母亲外出地 电话 （职业） 题 品 文 档 ， 你 值 得 精 品 文 档 ， 你 值 得 期 待 待 注 ： 监 护 形 式 是 指 随 祖 父 母 生 活 、 随 亲 戚 朋 友 生 活 、 独 立 生 活 、 随 其 他 生 活 。