2019年呼吸系统病例讨论2.pptVIP

①病因治疗一般首选青霉素 80 万 U ，每天 肌肉注射 2 次。重症者可静脉滴注 400 万 U/d ， 也可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者， 可用林可霉素或红霉素。做痰培养并根据细 菌药敏结果选择药物更好，但因细菌培养需 要数天，可先按常见病原采取经验性用药， 以免延误治疗。 4. 该患者应如何进行治疗 ？ ? ②对症和支持治疗如饮食补充营养和静脉补液，保持水 和电解质平衡，用退热剂、化痰剂和雾化吸入等。 ③防止复发感染性休克和呼吸衰竭是较严重的并发症。 此外，还有败血症，化脓性胸膜炎、化脓性心包炎和脑 膜炎等。本病例存在 I 型呼吸衰竭，应立即氧疗，使 PaCO2 保持 60mmHg 以上。 ? 病例 4 发热、左侧胸痛、干咳 ? 王××，女性， 30 岁。 主诉发热、左侧胸痛、干咳 1 个月。 ? 现病史患者低热 1 个月，体温波动在 37.5 ℃～ 38 ℃左右，伴有左胸刺痛、干咳， 时有气急，尤以活动后明显。起病以来食 欲不振，乏力、消瘦，体重减轻约 4kg 。 既往史无心脏病和肝肾病史。 ? 体格检查稍气急，不发绀，气管轻度右移， 颈静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减 弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音，呼吸音 消失，未闻及胸膜摩擦音。心率 90 次 / 分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音。下 肢无浮肿。 ? 辅助检查白细胞 8.4 × 109/L ，中性粒细胞 0.70, 血 沉 40mm/h, 尿常规正常。 PPD 试验（ + ）。胸水 常规：外观黄色清亮，比重 1.024 ，李凡他试验 阳性，细胞数 500 × 106/L ；胸水抗酸杆菌涂 片 2 次（ - ）。胸水脱落细胞：未找到癌细胞。胸 部 X 线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上 缘外高内低，心膈角消失，纵隔右移。胸部 CT 显示 : 左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋巴结不大。 胸腔超声：探及左侧胸水，定位左肩胛线第 9 肋 间，液平 56mm 。胸膜活检病理找到结核结节。 1. 总结本病例临床特点？ ? 本病例临床特点： ①女性， 30 岁，低热，左胸痛、干咳、气急 1 个 月。 ②食欲不振、乏力、体重减轻 4Kg 。 ③无心、肝、肾病史。 ④体检左侧胸腔积液体征。 ⑤胸片和肺 CT 显示左侧胸水，肺、纵隔和胸膜 无块影。 ⑥胸水渗出液。 ⑦ PPD 试验（ + ）。 2. 根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？ ? 根据上述特点，可诊断为左侧结核性胸膜炎。 本病例为青年人，平素身体健康，结核性胸膜炎 OT 试验 一般为阳性。胸水外观大都为黄色，血性胸水少见。胸 水为渗出液，胸水中不易找到结核杆菌。胸膜活检病理 找到结核结节，故诊断明确。 3. 本病应与哪些疾病相鉴别？ 根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别： ①癌性胸水原发性癌性胸水见于胸膜间皮瘤，胸痛明显，胸片或胸 部 CT 可见胸膜面呈波浪状或驼峰状结节，胸膜活检或胸腔镜检查可 以明确。继发性癌性胸水是恶性肿瘤转移到胸膜所致，如乳腺癌或 肺癌。胸水为血性，胸水中可找到癌细胞，乳房或肺部可发现块影。 与本例不符。 ②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所致，患者高热，白细胞 计数明显增高，胸水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌生长。 与本例不符。 ③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮为 多见 , 胸水为渗出液 , 有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表现。确 诊有待胸膜活检 , 糖皮质激素治疗有效。与本例不符。 ④心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为漏出液，可合并腹水、心 包积液和浮肿，与本例不符。 ? 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 局部炎症所致 外观 淡黄，透明或微浊 黄色、血色、多混浊 比密 1.018 1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 25g/L 30g/L 糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 小于 100 × 106/L 大于 500 × 106/L 细胞分类 淋巴细胞为主 急性感染以中性粒细