2019年痛风治疗进展及经验.pptVIP

中南大学湘雅二医院内分泌科 伍汉文 营养科 吴海球 痛风治疗新进展及经验 一、临床表现： 一种单独，数种组合 ? 高尿酸血症（ 420μ mol/L ） ? 急性关节疼痛发作 ? 痛风结节沉着 ? 肾脏损害或结石 二、诊断 ? 急性单关节炎，大趾附近，高尿酸 ? 典型发作，痛风结节（关节附近，耳） ? 高尿酸血症，已往按痛风治效果好，现 关节病 ? 关节痛，秋水仙碱有效 ? X 线片：病痛处虫咬样改变，穿凿样改变 三、治疗 （一）消炎止痛 1 ．三类药物的选择 秋水仙碱、非类固醇抗炎药（ NSAIDs ） 和类固醇激素可供选择。 秋水仙碱因能抑制嗜中性细胞活性， 抑制蛋白质之酪氨酸磷酸化从而减少了 尿酸结晶沉积，故止痛效果快兼有根据 获得疗效而确诊之目的。 口服首剂 1mg ，以后 0.5mg/2h ，至 剧痛缓解为止，或因消化道症状而被迫 停药。极量为 3mg/ 日。 此药之缺点为副作用较多，毒性 较大。①肾功能欠佳者易中毒 [1] 。使 用小量、常量、大量均可中毒，症状 包括重症腹泻、重症肌无力、肾衰、 骨髓抑制等。②与他汀类降脂药（如 simvastatin ）合用引起急性肌病 [2] 。 2 ．如果不需要治疗试验则 NSAIDs 是首选。常用药为消炎痛，其 他消炎止痛药均可用。笔者喜用扶他林、 英太青、普威。如病人原有胃病可加用 胃止痛药，如雷尼替丁 150mg ， 2 次 /d 。 3 ．有建议用糖皮质激素局部注射 的，止痛虽有效，但易发生局部骨质疏 松。笔者认为除非上述两种方法均不能 用方取此法（例如不能口服）。糖皮质 激素或 ACTH 注射亦可选用。此类激素 不宜长期应用。 （二）抑制尿酸产生 常用药为别嘌呤醇、 0.1 t.i.d. 此药抑 制黄嘌呤氧化酶因而减少尿酸之产生。 服药后 24 小时即见效，于 2 周效果达高 峰。如果血清尿酸 ≤ 300 μmo/L 可减量， 应查血调整药量。有些病人服 0.1 t.i.d. ， 须服 1~2 月且无发作方逐渐减量。 由于此药抑制黄嘌呤氧化酶，而 6- 巯嘌呤和硫唑嘌呤亦依靠黄嘌呤氧化酶 灭能，故别嘌呤醇增加此两药的药效和 毒性，亦增强环磷酰胺之毒性，用药时 应予注意。 （三）增加尿酸排出 多喝水，每日喝水 2000ml 以上是易行 而有效的方法。尿酸从肾脏排出时结晶沉 积最重要的因素是尿 pH5.5 ，即偏酸， 这比尿酸排出增多还重要，也就是引起尿 酸结石和尿酸肾病的原因。故应多饮水及 服碱性药使尿 pH 为 6.2~6.8[3] 。碱性药可 用 10% 枸橼酸钾或碳酸氢钠，但以前者更 好，因枸橼酸可减少草酸钙形成结石。 丙 磺 舒 0.5 b.i.d. ， 苯 溴 马 隆 40~80mg/d ，硫氧唑酮 0.2 b.i.d. 。选用 其一，用一周。 上述消炎止痛、抑制尿酸产生和增加 尿酸排出可联合使用。消炎止痛药之起 效时间视用药早与迟而定。如果红肿痛 热刚开始发生立即用药，往往痛苦消退 很快。如红肿痛热已若干日方开始治疗 则疗效必来得很慢。治疗较迟，疗效即 使较慢仍应坚持治疗。治疗原则同上。 四、防止发作 有 些 人 有 痛 风 体 质 （ gouty diathesis ），容易产生尿酸，肾脏排尿 酸也较差，因而易有痛风发作。这与遗 传因素、饮食、生活习惯、肥胖、年龄 较大有关。为防止痛风发作，关键在于 避免高尿酸血症和减少尿酸沉积。可用 下述措施： （一）饮食调理 1 ．避免暴饮暴食，适当减少肉类，尤其 是内脏及鱿鱼、干墨鱼等坚实的肉类。一切 食物均为细胞构成，细胞必有细胞核，细胞 核由核酸构成，核酸含嘌呤，故暴饮暴食及 进含核酸多的食物必然摄取嘌呤过多，嘌呤 代谢产生尿酸，因此饮食习惯是关键。 在痛风急性发作期 2~3 天内选用嘌呤 含量很少或基本不含嘌呤的食品如奶、 面包、富强粉、米饭、鸡蛋、黄瓜、西 红柿、苹果。