2019年高危药品的管理2次修改1031.pptVIP

31 Case3: 大剂量环磷酰胺致死事件 乳腺癌患者，是一个 I 期临床治疗方案试验，环磷酰胺 的剂量是 1.0g/m 2 ，每天一次，连续 4 天，总剂量 4g/m 2 ，治 疗 19 天后，患者死亡。 几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录 错为“ 4g/m 2 × 4 天”。 该药常规剂量是成人单药 0.5-1.0g/m 2 ,iv,qw, 连用 2 次， 休 1-2w 重复。 事后不久，该院又发一起 CTX 过量事件，患者发生严重 的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中 28 次出现在头版，社会影响巨大。 32 回顾分析 医嘱错误和未实行双人核对 治疗方案表述混乱 医嘱系统没有最大剂量核查功能 事故原因 33 Case4 灭菌注射用水 500mL 的灭菌注射用水误当作 500mL 的生理盐水 静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血 尿），约 400ml 已经进入体内。病人发生肾功能损 害，肌酐浓度从90 μmol/L 上升到 400 μmol/L， 送入 ICU 抢救。 34 回顾分析 1 病房药品的摆放混乱无序 , 在紧急情况或繁忙情况下易抓错。 2 护士在执行医嘱时未严格双人核对 3 建议：