心脏手术后房颤预防和管理指南.docVIP

心脏手术后房颤预防和管理指南 心房颤动(AF)和心房扑动(AFL)是心脏手术后最常见的心律失常。 术后AF患者通常耐受良好,但它可能会导致血液动力学不稳定,并引发患者的不适。更重要的是,与保持窦性心律的患者相比,出现术后AF的患者发生脑卒中等其他手术并发症的危险增高,这会延长患者的住院时间,增加住院费用。在心脏手术后出院的早期,AF是最常见的导致患者重新住院的原因。明确哪些患者处于发生术后AF的高危状态,有助于针对这些最有可能从预防性治疗中获益的患者制定预防方案。术后AF的发病危险包括:高龄、高血压、风湿性心脏病、术后缺血时间过长、左心室肥厚、术前使用地高辛、周围血管病和阻塞性肺病。还有证据表明,遗传倾向也是危险因素之一。???? 2001年由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)等机构联合发布的AF患者管理指南在术后AF方面的关注很有限,在8月份美国胸科医师学会(ACCP)在Chest(2005,128∶9S-16S)上发布的这份循证临床实践指南提供了最新的有关心脏手术后AF管理的文献概述,并根据已发表的科学数据提供了预防和管理术后AF的建议。指南所关注的问题主要包括以下几个方面:①控制心脏手术后AF和AFL患者的心室反应率;②预防AF和AFL时血栓形成,包括适当使用抗凝药物;③用药物治疗将AF或AFL转复为窦性心律,并维持术后的窦性心律;④用药物或手术的方法预防术后AF和AFL。???? 指南的撰写者共查阅了约1000篇文献,其中128篇符合入选标准,按证据的质量将纳入的文献分为:???? ● 好:证据来源于好的随机对照试验(RCT)或荟萃分析;???? ● 满意:证据来源于其他类型的试验或RCT;???? ● 低:证据来源于非随机病例对照试验,或其他观察性研究;???? ● 专家观点:没有符合入选标准的研究,因此证据来源于经过精心选择的专家小组的共识。???? 根据证据的质量和患者的净获益确定建议强度的分级:???? ● A级:强烈推荐???? ● B级:中等程度推荐???? ● C级:弱推荐???? ● D级:不推荐???? ● I级: 不可能推荐或不确定???? ● E/C级:根据专家观点弱推荐???? 并根据临床评估和患者所处的危险层面将患者的净获益作如下分类:①丰厚;②中等;③小/弱;④无;⑤矛盾;⑥负面影响???? 以下对指南的内容作简要介绍:???? 一、控制在心脏手术后发生AF患者的心室反应率???? 目前缺乏有关在心脏手术后用药物控制心室反应对AF和AFL影响的随机对照研究。由于术后处于高肾上腺素状态,对发生AF或AFL患者无须紧急电复率且没有抗凝治疗禁忌证,建议将β受体阻滞剂作为控制其心室率的一线用药,将钙通道阻滞剂作为二线用药。尽管地高辛曾被广泛用于治疗术后AF和AFL,但由于术后患者肾上腺素张力增高,因此它在此时的疗效微乎其微。有限证据表明,地高辛在控制术后AF患者心室率时的疗效不及地尔硫或胺碘酮。不推荐使用可能导致心律失常的药物,如多非利特(dofetilide),或冠状动脉疾病患者禁用的药物,如氟卡胺和普罗帕酮。???? 二、抗凝治疗预防血栓???? 在非手术患者中,AF使患者易发生心房血栓和脑卒中。在心脏手术,特别是在进行心肺分流术时,凝血状态变得复杂:凝血因子减少、血小板功能改变且纤溶产物增加。此时,医师必须权衡对心脏手术后AF患者抗凝治疗的利与弊,以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危险。医师还必须在通常为一过性自限性的术后新发AF的持续时间,与抗凝治疗开始后发生术后出血的可能性之间加以权衡。由于缺乏相关的随机对照临床研究,这部分建议是在考虑患者术后潜在出血危险的情况下,根据已确定的非手术状态下抗凝治疗方案做出的(表1)。 表1 有关术后抗凝治疗的建议 干预方法 建议强度 证据等级 净获益 对高危患者术后使用肝素 C 低 中等 慢性AF患者术后适用华法林 A 好 丰厚 抗凝治疗的持续时间＝恢复窦性心律后30天 C 低 中等 ???? 尽管肝素会使出血危险增高,不推荐将其用作术后AF抗凝常规治疗,但对于有脑卒中或一过性缺血发作病史的高危患者仍应考虑使用肝素。冠脉搭桥术后用华法林维持移植血管通畅状态的研究表明,华法林与阿司匹林和安慰剂相比,仅在极小程度上增加出血危险,但会显著增加发生心包积液和心包填塞的危险。但对血小板计数低或胸导管引流时间延长这样有特殊出血危险的患者而言,接受抗凝治疗的危险超过其可能从中获得的利益。???? 三、心房起搏预防术后AF???? 出现心房传导延迟和例如房性早搏(APB)这样的触发事件,可能预示患者会出现新发术后AF。在信号平均心电图(ECG)(一种检测心房传导延迟的方法)