阑尾周围脓肿病历模板.pdf

入 院 记 录 姓名：*** 住址：安定区内官营镇 性别：女 职业：农民 年龄 ：48 岁 入院日期：2013-12-5， 民族：汉 记录日期：2013-12-5，10:30 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 籍贯：*** 可靠程度：可靠 主 诉 ：间断右下腹痛 10 余天，加重伴发现右下腹肿块 4 天。 现病史：患者于入院前 10 余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇 性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感 冒”，给予抗生素治 （具体用药不详），症状减轻。于入院前 4 天，上述症状较前加 重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。并 发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治 遂来我院， 门诊B 超示：右下腹阑尾 区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。以“右下腹包块”收住入 院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。患者体重 未见明显增减。 既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖 尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。否认性 病及冶游史；预防接种史不详。无重大精神创伤史及长期服药史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。 无毒物及放射线接触史。 月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。 无 痛经史，白带无异常。适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。 家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T ：36.4℃ P ：76 次/分 R ：20 次/分 Bp ： 发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无 黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 第 页 1 大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳 道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称，无异常抵抗感， 气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺 呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心 浊音界大小如常，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体具体 见专科情况，四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛 门、外生殖器无 明显异常。双侧 BPbinski sign、HoffmPnn sign、ChPddock sign、Oppenheim sign、 Goden sign 均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 专科情况：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反 跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常， 4 次∕ 分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。 辅 助 检 查 B 超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形 成。 入院诊断： 右