医生三级查房参考.pptVIP

2 * 讲 结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量 讲评，达到“三讲”要求： ①结合病例进行循证分析讲解（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析） ②结合具体病例讲解国内外医学进展 ③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评 2 * 解 解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施 2 * 查房注意事项 按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开 查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话 参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗 查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度 2 * 个人观点供参考，欢迎讨论 * 2 * 三级医师查房规范 2 * 内 容 病史汇报 三级医师查房 2 * 病史汇报的重要性 是临床医生的一项基本功  2 * 病史汇报的目的 锻炼医生的思维及语言表达能力 考察医生对问病史、查体及对疾病 有关知识认识和掌握程度 并不是考医生的“背功” 2 * 熟悉病人病情 掌握好汇报病史内容的顺序 要有良好的心态 病史汇报的技巧 2 * 病史汇报的内容 一般项目 主诉 现病史 过去史 个人史 体格检查 辅助检查 诊断 诊疗计划 2 * ①姓名、年龄、性别、职业、住址及入院时间 ②主诉和简要的现病史 ③重要的既往史、个人史、婚育史、家族史等内容 ④入院时的查体情况：生命体征、主要的阳性体征,有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序表述 ⑤辅助检查结果：选择有诊断意义的阳性结果和有鉴别意义的阴性结果 ⑥入院后的诊断、诊疗措施、治疗效果、病情演变和目前病人的状况 2 * 准备工作 行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师依次而入 站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧 2 * 三级医师查房站位图 查房时各类各级人员所站位置： （1）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧； （2）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧； （3）主管护师和其他人员站在病床的一端。 床头 A B C D E F A（副）主任医师 B:主治医师 C:住院医师 D:实习（进修）医师 E:护理人员 F:其他人员 2 * 准备工作 准备充分：住院医师和进修实习 医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等（携带快速手消毒剂，查房前人人消毒） 2 * 各级医生职责 住院医师 主治医师 （副）主任医师 2 * 住院医师 汇报病史：一般情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史，体格检查及医技检查，入院诊断、诊疗计划等 入院后情况：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情变化和医技检查结果等。 2 * 主治医师 补充和修正病史：对下级医师汇报的病史进行补充完善 病例归纳和分析：病史特点归纳、诊断﹑鉴别诊断﹑进一步检查和治疗计划及预后等 查房目的：查房中能够起到承上启下的作用，提出目前需要解决的主要问题 2 * （副）主任医师 了解病情：对下级医师汇报内容进行归纳和评 价，补充问诊 体格检查：体格检查全面、规范，重点突出 病例分析：总结分析疾病特点和辨证分析，围绕需解决的主要问题进行指导（如为明确诊断需进一步检查的方案，为提高疗效采取的治疗措施和预后判断） 结合病例介绍相关的进展情况 2 * 对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平 检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整） 2 * 查房程序和标准 住院医师查房 应按照“检”、“察”、“问”、“听”、 “记”程序进行，并达到以下标准要求 2 * 检 对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查） 根据病例的实际情况拟订实验室检查计划 依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果 2 * 察 病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察 观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等 2 * 问 详细询问病史，不遗漏项目 及时向上级医师提问请示 询问病人接受医疗服务的感受和 对疗效的评价 针对病例在诊疗进程中的问题：