陈旧性跟腱断裂参考.pptVIP

* * * （1）切口：沿跟腱内或外侧缘，向上靠近小腿后侧中线延伸至小腿上1/3处，切开皮肤及皮下组织。从腓肠肌腱膜中线切取一长17～22cm，宽1.5cm的带蒂腱膜条，基底部保留在跟腱近侧断端上1～1.5cm处，向下翻转，将筋膜条横穿近侧断端（图3.21.1.1.2-4）。 （2）用可吸收线固定横穿远侧断端，再从远端跟腱的前方中部穿至跟腱的后方。屈膝至90°，踝中度跖屈，收紧腱膜条，再次横行穿过近侧断端，回向远端与腱膜条自身缝合（图3.21.1.1.2-5）。 （3）缝合腓肠肌腱上遗下的缺损，缝合腱周组织与皮肤。 * * （1）做小腿后外侧纵行切口，显露跟腱及腓肠肌的远侧部分。切除两断端瘢痕组织，直至跟腱正常部，然后从任何一侧大腿切取长15cm，宽7.5cm的一片阔筋膜，再将该片阔筋膜切取成宽1.0cm的三长条筋膜条。用改良的Bunnell抽出钢丝缝合法，将钢丝横行穿过跟腱的近侧断端，并向远端经足底穿出皮肤（图3.21.1.1.2-6）。 （2）将踝关节跖屈20°，收紧钢丝使跟腱两断端尽量靠近，然后将取下的3根筋膜条连接断裂跟腱的两端，两条交叉，第3条放在中央（图3.21.1.1.2-7）。 * * （3）每一筋膜条自身缝合，并分别与跟腱两断端缝合。余下的筋膜片浆膜面向外覆盖在已修补的跟腱周围，缝成管状。将筋膜管分别与断腱的近端和远端缝合，关闭皮肤切口（图3.21.1.1.2-8，3.21.1.1.2-9）。 * * 病案分析 患者于2月前不慎扭伤左踝，致左踝肿胀疼痛活动受限，未经正规治疗，后左踝肿痛逐渐缓解，左踝关节活动稍受限，左下肢行走出现跛行，无发热头痛，无心慌胸闷等不适，于我院门诊拍左跟骨轴侧位片示“左跟骨肥大性改变”。 病案分析 患者左后跟压痛（+-），左后跟上按之空虚感，左踝关节跖屈活动受限，末梢感觉血运可。 诊断 诊断依据： 1.外伤史？ 2.临床表现？ 3.专科查体？ 4.影像学检查？ 讨论 保守或手术治疗？ 选择何种手术方式？ 如何减少并发症？ 适用症 1.陈旧性跟腱断裂，行走时足跟缺乏推进力。 2.新鲜跟腱断裂手术后发生再断裂者。 禁忌症 1.全身情况较差，不能耐受手术者。 2.局部有严重感染者。 治疗 对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅适用于有手术禁忌或拒绝手术，或伤后时间太长、小腿三头肌力恢复且无再需治疗干预者。 手术方案 1.开放手术 2.经皮及微创手术 3.组织工程等 手术方案 手术方案 V-Y成形 Bosworth修补术（Bosworth Repair Operation） Bug和Boyd手术（Bugg and Boyd Operation） Bugg和Boyd手术（Bugg and Boyd Operation） 术中注意事项 在交织或编织缝合时，局部不要形成较大隆起，防止术后鞋跟磨损不适，甚至皮肤破溃等现象。 手术并发症的预防 ①手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后 ②跟腱内侧纵切口（外侧、正中） ③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； ④保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； ⑤修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。 ⑥线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。 术后处理 一般用长腿石膏管形固定，将膝关节制动于90°～120°，踝中度跖屈位，2周后拆线时可更换成屈膝角度较小的管形石膏。其他处理与新鲜断裂修复术相同，但其下肢制动期应适当延长。 谢 谢 个人观点供参考，欢迎讨论 * 对于急性跟腱断裂后多长时间才称之为陈旧跟腱断裂。Carden等[3]经过5年的随访发现，断后1周内接受手术治疗的患者，平均跖屈力是健侧的91%，而断后1周的跖屈力只有健侧的74%。所以，他们把1周作为分界线。 * * * * 跟腱的主要血供为胫后动脉发出的跟腱动脉深纵支。成年人跟腱的血供两端丰富，中断则差，且跟骨附着点上方4cm处跟腱最窄，故中断最易断裂。 * * 5.保守治疗失败，误诊，处理不当等。 跟腱变性：跟腱细胞减少，排列紊乱，细胞外基质增多，特别是3型胶原明显增多，3型胶原抗张力较差，使得肌腱易发生断裂。而血管内皮生长因子表达增高，